LEITFADEN
FÜR DIE BETREUUNG VON SICHELZELLPATIENTEN
Für diese Empfehlungen wurden eigene Erfahrungen sowie Erfahrungen englischer, französischer und amerikanischer Kollegen an großen Zentren verwertet.
Internet Fassung November 2017 info(at)sichzellkrankheit.de 


Inhaltsverzeichnis

Akutes Thorax-Syndrom
Analgetika
Aplastische Krise
Chirurgische Eingriffe
Cholezystitis
Chronische Schmerzen
Erwachsenen-Probleme
Fieber
Gallensteine
Girdle Syndrom
Hämaturie
Heterozygotie für HbS (Trägerschaft)
HNO-Probleme (Hörsturz, Schwindelattacken)
Hüftkopfnekrose

Hydroxyurea
Hyperbilirubinämie
Hyperurikämie

Hypersplenismus
Hyposthenurie
Knochenmarktransplantation
Kontrazeption
Lebersequestration
Medikamente - kontraindiziert
Milzsequestration

Ophthalmologische Probleme
Osteomyelitis
Pränatale Diagnostik
Priapismus
Proteinurie
Pubertät
Routinebetreuung
Schmerzkrisen
- bei Kleinkindern: Hand-Fuß-Syndrom
Schwangerschaft

Transfusionen/Aderlässe
Unterschenkel-Ulzera
ZNS-Infarkt
ZNS-Blutung

Literatur


Vorwort

Die Sichelzellkrankheit ist eine erbliche Hämoglobinerkrankung, die zu rezidivierenden Gefäßverschlüssen, erhöhter Infektanfälligkeit und chronischer hämolytischer Anämie führt. Betroffen sind Individuen aus dem Mittelmeerraum, dem Vorderen Orient, Asien, Afrika. Die Erkrankung kann nur durch die Knochenmarktransplantation, nicht aber medikamentös geheilt werden. Durch Prophylaxe und gezielte Behandlung der vielfältigen Organmanifestationen kann den Patienten jedoch erheblich geholfen werden. Dieser Leitfaden soll dem betreuenden Arzt die wichtigsten Schritte beim Management der häufigsten klinischen Probleme von Sichelzellpatienten aufzeigen.
 


»Heterozygotie für HbS (Trägerschaft)

Heterozygote Anlageträger für HbS haben durch die Trägerschaft keine Anämie, keine Blutbild-Veränderungen, keine Schmerzkrisen oder sonstige Krankheitsmanifestationen der Sichelzellkrankheit bis auf folgende Ausnahmen:

Schmerzen bei HbS-Trägern dürfen nicht auf die Trägerschaft zurückgeführt werden sondern erfordern eine Abklärung der Ursache.
Die HbS-Trägerschaft ist vor allem für die nächste Generation wichtig. Die Partner/innen von HbS-Trägern sollten auf Trägerschaft für HbS und ßThalassämie untersucht werden, um gegebenenfalls dem Paar pränatale Diagnostik anbieten zu können.


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»Routinebetreuung

     Klinische Untersuchung (Lebensalter)
Routine-Ambulanzbesuche sind u.a. wichtig, um den Patienten auch in gutem Zustand zu sehen. Dies erleichtert die Beurteilung des Patienten in der Schmerzkrise und ermöglicht eine bessere Einschätzung der Schmerzintensität.

Alle Patienten mit Sichelzellkrankheit sollten im Besitze eines Ausweises sein mit genauer Angabe der Hämoglobinanomalie, dem Datum und Ort der Diagnosestellung. Da Sichelzellpatienten oft verschiedene Ärzte sehen, können auf diese Art überflüssige Doppelbestimmungen der Hb-Elektrophorese vermieden werden. Ausweise für Sichelzellpatienten können in Düsseldorf angefordert werden.

Labor; Spezielle Untersuchungen

  • Blutbild, Retis, Hb-Analyse, Leber-und Nierenwerte, Blutgruppe mit Untergruppen (Rhesus, Kell), Familienuntersuchung und genetische Beratung
  • Vit D Spiegel
  •  1. Besuch
  • Blutbild, Retis
  • bei jedem Ambulanzbesuch
  • Leber-und Nierenwerte, Urinstatus
  • TCDS 2. -  16. Lebensjahr bei HbSS, HbSD und HbSß°Thal Patienten
  • jährlich
  • US Abdomem
  • jährlich ab 5.Lebensjahr
  • Augenarzt (Fundoskopie)
  • jährl. ab 7. Lebensjahr bei HbSC Patienten,  ab 10.Lebensjahr Bei HbSS/SD/SßThal
 
  • Herz-Echo
 
  • jährlich ab                 10. Lebensjahr

Impfungen

  • DPT, Polio, HIB, MMR, Hepatitis
  • Influenza-Impfung ab 6. Lebensmonat
  • Meningokokken
  • Standard-Impfplan
  • jährlich

   

  • Konjug. Pneumokokken-Impfstoff (Prevenar 13)
    • ab 2. Lebensmonat
  • Pneumovax
    • 2.Geburtstag, 
    • 1 x Booster nach 3-5 Jahren

    Ungeimpfte Sichelzellpatienten, die vor dem 18. Lebensjahr diagnostiziert werden, sollen zwei Prevenar 13 Impfungen im Abstand von 2 Monaten erhalten, gefolgt 2 Monate später von der ersten Pneumovax-Impfung. Der konjugierte Impfstoff löst eine wesentlich bessere Immunantwort aus als Pneumovax. Pneumovax soll nur einmal nach 5 Jahren als Booster gegeben werden.
    Kinder bis zum 18. Lebensjahr, die bereits eine Pneumovax Impfung, aber noch nie Prevenar bekommen haben, sollen 2 x im Abstand von 2 Monaten zusätzlich Prevenar 13 geimpft werden (CDC-Empfehlung).


    Penizillin - Prophylaxe
    (mindestens bis 5. Lebensjahr):

    • 2 x 125 000 I.E./die
    • ab 3. Lebensmonat
    • 2 x 250 000 I.E./die 
    • ab 3. Lebensjahr
    • 2 x 500 000 I.E./die
    • ab 10.Lebensjahr

    Folsäure-Substitution  (0,5-1mg/d) ist nicht notwendig bei normaler ausgewogener Diät. Der Nutzen hoher Folsäuredosen zur evtl. Senkung des bei Sichelzellpatienten erhöhten Homozysteinspiegel ist noch unklar und bedarf weiterer Studien.
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    »Medikamente - kontraindiziert

    Es gibt
    2 Medikamente (Ceftriaxon, G-CSF) für die es bei Sichelzellpatienten eine strenge und eines (Cortison), bei dem es eine relative Kontraindikation gibt:

    1. Ceftriaxon (Rocephin)

    2. G-CSF

    3. Corticoide

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    »Schmerzkrisen
    Grundprinzipien der Therapie: 1. Hydrierung
    Wenn möglich (bei leichten Schmerzen, solange Darmgeräusche vorhanden) oral bzw. über Magensonde.
    Bei starken Schmerzen, fehlenden Darmgeräuschen intravenös.
    Wieviel?     Gesamtflüssigkeit (oral + IV) maximal 1 - 1 1/2 x Erhaltungsbedarf  (bei pulmonaler Symptomatik bzw. Akutem Thoraxsyndrom cave Überwässerung: nie mehr als Erhaltungsbedarf (= 1500 ml / m2 )geben)
    Was?          5% Glukose + 50 mMol Na+/l + Erhaltungsbedarf an KCl
    Kontrollen:  Elektrolyte, Gewicht täglich, Ausscheidung

    »2. Analgetika

    Angst vor Drogenabhängigkeit und Zweifel an der Stärke der geklagten Schmerzen dürfen nicht verhindern, daß ausreichend starke Analgetika, z.B. Opiate, gegeben werden. Evtl. Drogenabhängigkeit bei Sichelzellpatienten ist nicht Folge von Morphin-Gaben zur Analgesie, sondern resultiert aus psychosozialen oder beruflichen Schwierigkeiten.
    Bei stationärer Aufnahme wegen einer Schmerzkrise soll angestrebt werden, daß der Patienten spätestens nach Ablauf einer Stunde weitgehend schmerzfrei ist. Da die meisten Patienten bereits ihre oralen Analgetika (Stufe I + II) zu Hause genommen haben, ist bei stationärer Aufnahme fast immer ein Opiat notwendig. Paracetamol oral ist nur wirksam bei Kleinkindern und bei sehr leichten Schmerzen. Die altersabhängige Höchstdosis muß beachtet werden.
    Die Erfahrung, daß die Schmerzen beherrschbar sind, ist für den Patienten ungemein wichtig und vermindert die Angst, die schmerzpotenzierend ist. Bei allen Sichelzellpatienten mit Schmerzkrisen, die einen Hb-Wert > 9 g/dl haben, sollte ein Aderlass durchgeführt werden zur Senkung der Viskosität
    Prinzipien der Analgetikagabe in der Schmerzkrise
      1. DEM PATIENTEN DIE SCHMERZEN GLAUBEN
      2. ausreichend starkes Mittel (keine retard-Präparate!)
      3. ausreichend hoch dosieren
      4. ausreichend oft geben in festen Intervallen
      5. ausreichend lange geben
      6. bei Besserung Reduktion der Einzeldosis, nicht Änderung der Zeitintervalle
      7. nach mehrtägiger Morphiumgabe langsame Dosisreduktion (evtl. mit Retardpräparat Oxygesic oder MST wenn Patienten nach Hause gehen wollen)
    Die meisten Schmerzkrisen gehen mit Temperaturanstieg und einer CRP-Erhöhung einher auf Grund einer Interleukin-1-Ausschüttung. Patienten, die älter sind als 5 Jahre, und die keine lokalen Entzündungszeichen haben, brauchen bei Schmerzkrisen mit Fieber und fehlendem klin. Hinweis auf Infektion nicht antibiotisch behandelt werden.
     
    Analgetika, die sich bei Schmerzkrisen bewährt haben
    A. leichte Schmerzen
     
    Max. Dosis mg
    Applikation
    Intervall
    1. Paracetamol
    15 mg / kg / Dosis
    p.o.
    alle 4-6 h
    2. Novalgin
    15-20 mg / kg / Dosis
    p.o.
    alle 4 h
    3. Ibuprofen
    10 mg / kg / Dosis
    p.o.
    alle 8 h

    B. mäßig schwere Schmerzen
    eines der unter A genannten Analgetika
    plus

     
     Max. Dosis mg
     Applikation
    Intervall
    Tramadol
    1 - 2 mg / kg / Dosis 
    p.o.
    alle 4 - 6 h

    C. schwere Schmerzen
    eines der unter A genannten Analgetika
    plus

     
     Max. Dosis mg
    Applikation
    Intervall
    Morphin 
    0,1 - 0,15 mg / kg / Dosis
    evtl. Dauerinfusion Morphin
    (0,03 mg/kg/h, b.B. steigern auf 0,05 mg/kg/Std) oder PCA
    (Patienten-kontrollierte Analgesie)
    i.v.
    evtl. auch s.c.bei schlechten Venen
    alle 1-2 h

    Unter IV-Gabe von Opiaten muß eine Hypoventilation vermieden werden. Geeignete Maßnahmen sind (neben der Überwachung der Oxygenierung und der Vital-Parameter) ATEMGYMNASTIK bzw. Blähen der Lunge mit SPIROMETER 10 Hübe alle 2-3 Stunden. Bei Thoraxschmerzen und/oder sonstige pulmonaler Symptomatik darf die Gesamt-Flüssigkeitsmenge den Erhaltungsbedarf ( = 1,5 l / m2) nie übersteigen: Gefahr des Lungenödems

    Wenn Schmerzen abnehmen, parenterale Dosis um 10-20% reduzieren, Zeit-Intervall aber beibehalten. Umsetzen auf orale Analgetika, wenn 50% der initialen parenteralen Dosis erreicht ist. Morphin nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen. Wenn Patienten sehr schnell die Klinik verlassen wollen, noch einige Tage Oxygesic (Retard-Codein) oder MST (orales Morphin-Retardpräparat)
     

    3. Therapie auslösender Faktoren
    Bei jeder Schmerzkrise, vor allem, wenn sie mit Fieber einhergeht, muß eine Infektion (Abdomen, Harnwege, Lunge, Skelettsystem) gesucht und dann gezielt behandelt werden.
    4. Prävention
    Schmerzkrisen können ausgelöst werden durch Ereignisse wie Infektionen, Unterkühlung, Dehydrierung, Alkohol, aber auch durch ungewöhnlich hohe Hb-Spiegel (bei HbSS / HbSß°Thal Patienten Hb > 10 g/dl, Bei HbSC-Patienten Hb > 12-13 g/dl). Im Fall ungewöhnlich hoher Hb-spiegel kann ein Aderlass erheblich zur Schmerzlinderung beitragen.  Patienten müssen informiert werden über ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei hohen Aussentemperaturen, Fieber, körperlicher Anstrengung mit Schwitzen, Flugreisen (extrem trockenen Luft im Flugzeug!!) sowie über Vermeiden von Unterkühlung und großen Alkoholmengen.
    Alle HbSS, HbSD bzw. HbSß°Thal Patienten sollen Hydroxycarbamid bekommen zur Verhinderung von Schmerzkrisen. Die Anfangsdosis bei Kindern ist 20 mg/kg/Tag, bei Erwachsenen 15 mg/kg/Tag, Tagesmenge in einer täglichen Dosis. Steigerung alle 6-8 Wochen ( wenn keine Thrombopenie < 80 G/l bzw. keine Granulupenie < 2 G/l auftritt) bis zur Maximaldosis von 35 mg/kg/Tag. Bei Erreichen der Zieldosis BB-Kontrolle alle 3 Monate. Nebenwirkungen sind vor allem die Suppression der Hämatopoese, mögliche Azoospermie bei postpubertären männlichen Patienten. Hydroxycarbamid sollte abgesetzt werden bei dokumentierter Schwangerschaft. 

    Corticoide  können bei Sichelzellpatienten starke Schmerzkrisen auslösen ( Viscositäts-Erhöhung durch die Granulozytose) und sollten, wenn überhaupt,  nur in lebensbedrohlichen Situationen gegeben werden. Patienten mit Sichelzellkrankheit SC haben häufig relativ hohe Hb-Werte (10 - 13 g/dl). Vor einer Flugreise muß bei Patienten, deren Hb höher als 11,5 g/dl ist, ein Aderlass durchgeführt werden (10-15 ml /kg Körpergewicht Blut entfernen bei gleichzeitiger Gabe von 0,9% NaCl in gleicher Menge) um den Hb-Spiegel < 10 g/dl zu senken. Die hohe Viskosität des Blutes dieser Patienten kann sonst durch die trockene Luft im Fluzeug so verstärkt werden, dass es zu schweren Schmerzkrisen während oder nach dem Flug kommt.


              5. Behandlung schwerer, Morphin-resistenter Schmerzkrisen

    Sichelzellpatienten, vor allem Erwachsene, können neben nociceptiven (die auf Opiate reagieren) auch neuropathische Schmerzen haben. Bei Patienten, die auf die üblichen Opiat-Dosen keine Erleichterung ihrer Schmerzen haben, können Antiepileptika wie Carbamazepin oder Gabapentin eingesetzt werden. Auch Cannabis-Derivate sind bei neuropathischen Schmerzen wirksam

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    »Schmerzkrisen bei Kleinkindern

    Bei Kleinkindern ist die erste Manifestation der Sichelzellkrankheit oft das sog. Hand - Fuß - Syndrom. Durch Infarkte der Mittelhand-bzw. Fußknochen kommt es zu schmerzhaften Schwellungen der Hände und Füße. Die Kinder wollen nicht mehr laufen bzw. können die Hände nicht mehr benutzen zum Greifen. Meist ist ein Basis-Analgeticum (z.B. Paracetamol) ausreichend zur Analgesie. Das Hand-Fuß-Syndrom kommt bis zum 3. Lebensjahr vor. Danach sind Schmerzkrisen dieser Lokalisation nicht mehr möglich, da die Hämatopoese sich dann nicht mehr in den Mittelhand - bzw. Mittelfuß-Knochen abspielt.


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    »Osteomyelitis / Septische Arthritis

    Wenn bei febrilen Patienten Knochen-bzw. Gelenkschmerzen und Schwellung über den schmerzenden Partien mehr als 5 Tage anhalten, muß eine Osteomyelitis / eitrige Arthritis ausgeschlossen werden: Blut-und Stuhlkulturen (Salmonellen!), Ultraschall der betroffenen Stelle: subperiostaler Erguss > 6 mm spricht für Osteomyelitis. Erguß punktieren für Bakteriologie, evtl.  Gelenkaspiration. Es gibt kein  bildgebendes oder nuklearmedizinisches Verfahren das in der Lage ist, zwischen Infarkt und Osteomyelitis zu differenzieren! MR bzw. Knochenszinti kann nicht zwischen Infarkt und Osteomyelitis unterscheiden.

    Differentialdiagnostisch sehr wichtig ist die Schmerzqualität. Patienten mit Osteomyelitis /Arthritis, die älter als 6 Jahre sind können angeben, dass diese Schmerzen "anders" sind als bei Schmerzkrisen.

    Therapie mit Antibiotika, die wirksam sind gegen Salmonellen, Staphylokokken,  Streptokokken, H. influenzae. 


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    »Fieber

    Alle Sichelzellpatienten, die anhaltendes Fieber >38,5°C haben (zwei Messungen im Abstand von 1 Stunde) ohne klin. Zeichen einer Infektion (Luftwege, GI, ) müssen untersucht werden. Auch erwachsene Sichelzellpatienten haben ein erhöhtes Sepsis-Risiko. Sichelzellpatienten, die ambulant antibiotisch behandelt werden, müssen täglich gesehen werden. Antipyretika dürfen, vor allem bei Kindern < 5 Jahren, auf keinen Fall gegeben werden, um das klinische Bild nicht zu verschleiern.

    Patienten < 5 Jahre: Patienten > 5 Jahre: Untersuchungen:
    Labor: je nach Klinik: bei Vd. auf Osteomyelitis:
    Antibiotika: müssen wirksam sein gegen S.pneumoniae und H.influenzae und evtl. gegen Salmonellen ( Ciprofloxacin)
    Bei Fieber unklarer Ursache: alle Kinder < 5 Jahre, auch bei gutem AZ, und alle Patienten > 5 Jahre die krank wirken Bei Meningitis vor Erreger-Identifizierung: Bei Verdacht auf Osteomyelitis: Bei abdomineller Symptomatik: Cave:     Salmonellensepsis bei Sichelzellpatienten geht mit einer Mortalität von ca. 25% einher. Häufig Multiorganversagen.
                    !  Frühzeitige Austauschtransfusion indiziert  !

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    »Transfusionen/Aderlässe

    Transfusionen bzw. partielle Austauschtransfusionen sind bei Sichelzellpatienten nur in aussergewöhnlichen Situationen indiziert, um entweder den akut abgefallenen Hämoglobinspiegel zu heben oder akut oder über längere Zeit den Anteil an HbS zu senken. Indikationen und Art der Transfusion sind aus der Tabelle 1 ersichtlich. Bei Individuen mit Sichelzell-ßThalassämie besteht keinerlei Indikation für ein chronisches Transfusionsprogramm wie bei der Thalassämia major, da es bei dieser doppelt heterozygoten Erkrankung nicht zu einer klinisch relevanten ineffektiven Erythropoese kommt.

    Hauptindikationen für Transfusionen bzw. partielle Austauschtransfusion

    Art der 
    Transfusion
    Indikationen: Transfusion meistens notwendig Indikationen: Transfusion manchmal notwendig
    einmalige T.
    • Aplastische Krise
    • Milzsequestration
    • Akutes Thorax-Syndrom
    • Lebersequestration
    • Blutung (Hämaturie, Gastrointestinal Trakt, Gynäkologie)
    • gesteigerte Hämolyse
    Austausch-T.
    • ZNS-Infarkt/Blutung
    • schwere Infektionen 
    • Multiorganversagen
    • vor neurochirurg. und ophthalmol. Eingriffen
    • Thorax-Syndrom
    • Girdle-Syndrom
    chronische T.
    • nach ZNS-Ereignis
    • chronische renale, pulm. oder kardiale Probleme
    • schwerste, durch starke Analgetika nicht zu beeinflussende Schmerzkrisen, keine Besserung durch Hydroxyurea

    Technik des partiellen Austausches:
    75% des Blutvolumens des Patienten ( d. h. 75 ml / kg KG x 0,75) wird entfernt und mit der gleichen Menge Ery-Konzentrat + physiologische Na Cl ( im Verhältnis 2 : 1) ersetzt.  Beispiel: für den partiellen Austausch eines 30 kg schweren Patienten müssen 1700 ml Blut entfernt und mit 1130 ml Ery-Konzentrat + 570 ml physiologischer Kochsalzlösung ersetzt werden. Es ist nicht notwendig, FFP zu verwenden. Der Austausch kann entweder über einen zentralen Katheter oder über zwei großlumige periphere Katheter, einer in jeder Ellenbeuge, durchgeführt werden. Die Dauer des Austausches sollte 2  ½  Stunden nicht überschreiten. Um eine HbS-Konzentration von < 30% zu erreichen, kann es notwendig sein, den partiellen Austausch am nächsten Tag zu wiederholen.

    Technik  des "modifizierten partiellen Austausches", z. B. bei Akutem Thoraxsyndrom, um Transfusion effektiver zu machen, vor allem bei Ausgangs-Hämoglobin > 6 g/dl:


    Vorsichtsmaßnahmen bei chronischem Transfusionsprogramm:

    Cave Hyperviskositäts-Syndrom: Es muß dringend davor gewarnt werden, Sichelzellpatienten, die keine akuten Probleme haben, über den für sie "normalen" Hb-Wert (üblicherweise zwischen 6 - 8 g/dl) zu transfundieren lediglich in der Absicht, ihr Hämoglobin in einen "normalen" Bereich zu bringen. Durch Gefäßreaktionen kommt es zum sog. Hyperviscositäts-Syndrom, das gekennzeichnet ist durch arteriellen Hypertonus, Krampfanfälle, Hirnblutung und evtl. Tod

    Chelat-Therapie
    Dauertransfundierte Sichelzellpatienten entwickeln auf Dauer eine Eisenüberladung. Das Serum-Ferritin ist bei diesen Patienten nicht aussagekräftig, da es beeinflußt wird u.a. von Schmerzkrisen, Infektionen und Inflammation. Indikation zur Chelattherapie ist das Ausmaß der Eisenbelastung der Leber, die gemessen wird durch eine MR-Methode, das sog. Ferriscan. Ferriscan-Untersuchungen sind an 11 Kliniken bzw. Praxen in Deutschland möglich. Auskunft erteilt http://www.resonancehealth.com

    Aderlässe

    Aderlässe sind bei Sichelzellpatienten notwendig in Situationen, in denen die hohe Viskosität des Blutes zu Krankheitsmanifestationen führt. Dies ist relativ häufig der Fall bei HbSC-Patienten, deren Hämoglobinwerte 13 g/dl erreichen können, aber auch bei manchen HbSS bzw. HbSßThal Patienten z. B. unter der Behandlung mit Hydroxycarbamid. Bei Hb-Werten > 10 g/dl können vermehrt Schmerzkrisen auftreten, aber auch Schwindelattacken oder Hörstürze. In einer solchen Situation sollte durch Aderlässe ein Hb-Wert < 10 erzielt werden. Bei HbSC-Patienten mit häufigen Schmerzkrisen, die ein Hb > 10 haben,  ist Hydroxycarbamid absolut kontraindiziert, da es nicht nur den HbF-Anteil im Blut vermehrt, sondern auch zu einem Anstieg des Gesamt-Hämoglobins führt. Diese HbSC brauchen regelmäßige Aderlässe.
    Technik des Aderlasses: Entnahme von 10 - 15 ml Blut / kg Kg und anschließende Gabe der gleichen Menge 0,9% Na Cl.
    HbSC - Patienten, deren Hb > 11,5 g/dl ist, brauchen vor einem längeren Flug ( > 6 Std.) einen Aderlass um Schmerzkrisen während oder nach dem Flug zu verhindern.
    Aderlässe können nicht die Entstehung der proliferativen Retinopathie bei HbSC-Patienten verhindern.




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    »Milzsequestration
    Vorkommen Klinik und Labor Therapie
    1. akut 2. nach akuter Episode Prophylaxe
    Eltern von Säuglingen und Kleinkindern mit Sichelzellkrankheit müssen das Palpieren der Milz lernen, bei jedem Wickeln anwenden und bei Tastbefund unter li Rippenbogen die Klinik aufsuchen.
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    »Leber-Sequestration
    Vorkommen Klinik Therapie
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    »Aplastische Krise
    Vorkommen Ursache Klinik Diagnose Therapie Verlauf
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    »Akutes Thorax-Syndrom (ATS)
    Ursache Alle diese auslösenden Ursachen können zu einer Gefäßreaktion führen, die vergleichbar ist mit einer Sequestrationskrise in anderen Organen: beim klassischen ATS sinken Hb und Thrombozyten rapide ab.
    Vorkommen Klinik und Diagnostik Therapie
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    »Girdle Syndrom (Paralytischer Ileus)
    Ursache Vorkommen Klinik und Diagnostik Therapie
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    »Gallensteine
    Vorkommen Therapie
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    »Cholezystitis
    Therapie

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    »Hyperbilirubinämie
    Vorkommen Klinik
    Diagnose
    Therapie
      
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    »Hypersplenismus
    Vorkommen Therapie
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    »Hüftkopf- Humeruskopfnekrosen
    Häufigkeit: Bis zum 30. Lebensjahr haben 30 - 50% aller Sichelzellpatienten eine Aseptische Knochennekrose erlitten, meist am Hüftkopf, selten am Humeruskopf. Hüftkopfnekrosen können auch schon vor dem 10. Lebensjahr vorkommen.

    Risikofaktoren: HbSC, Sichel-ß Thal; sehr häufige Schmerzkrisen; relativ hohes Hb und/oder niedriges MCV

    Diagnostik:  Röntgen bzw. MRT (Nekrosen sichtbar wenn Rö noch unauffällig) bei Frühsymptomen wie Schmerzen in der Leiste, im Gesäß, im Knie bzw. Schmerzen beim Gehen

    Therapie: Es gibt keine einheitlichen Therapieempfehlungen für Sichelzellpatienten mit Hüftkopfnekrosen. Ziel jeder Therapie muß sein, Schmerzen zu vermindern und die Funktion möglichst lange zu erhalten. Folgende Verfahren werden angewendet:

    Die Endoprothese ist indiziert, wenn durch Anbohren keine Schmerzfreiheit erzielt wird.

    Je älter Sichelzellpatienten werden, desto häufiger treten auch Humeruskopfnekrosen auf. Auch bei diesen Nekrosen ist im Frühstadiumein Anbohren indiziert.

    Es ist im Interesse unserer Patienten, die Betreuung einer so komplexen orthopädischen Komplikation wie es die Hüftkopfnekrose darstellt, in eine Hand zu geben.

    Prof. Dr. M. Rudert an der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg hat in den letzten Jahren Erfahrung gesammelt mit Sichelzellpatienten und sich bereiterklärt, unseren Patienten mit Hüftkopf - bzw. Humeruskopfnekrosen konsiliarisch zu Verfügung zu stehen bzw. sie zu betreuen. Termine können vereinbart werden unter der Tel-Nr. 0931-8031102(Sekretariat)
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    »Priapismus
    Vorkommen
    Männliche Patienten bzw. Eltern müssen frühzeitig informiert werden über die Möglichkeit des  Auftretens eines Priapismus. Werden kurze, rezidivierende Episoden von Priapismus (stuttering priapism) dem betreuenden Arzt nicht mitgeteilt, werden sie nicht behandelt. Das Risiko einer langandauernder Priapismus-Episode ist dann groß.

    Nächtlicher Priapismus scheint sehr häufig mit nächtlichen Hypoxien einherzugehen. Deshalb wir heute empfohlen, bei Priapismus im Schlaflabor nach hypoxischen Episoden zu suchen. Wenn solche Episoden auftreten, kann nächtliche Sauerstoffgabe Priapismus verhindern. 

     
    Therapie bzw. Prophylaxe

    1. rezidivierende, kurze Episoden (sog. "stuttering priapism")

    Etilefrin (Effortil, alpha-adrenerger Agonist) wenn Episoden auch tags auftreten, Effortil 5 - 10 mg  2x über Tag
    Wenn kein Erfolg kann Crypoteron, Tadalafil bzw. Terbutalen eingesetzt werden (Urologe!)
    2. Priapismus > 3 Stunden
    wenn keine Rückbildung unter Hydrierung, Wärme, Analgetika, Blasenkatheter wird von einigen Arbeitsgruppen folgendes empfohlen: bei rezidivierenden, langen Episoden
    Nach partiellen Austauschtransfusionen bei Priapismus wurden neurologische Komplikationen beschrieben.



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    »Schmerzlose Hämaturie
    Vorkommen Ursache Differentialdiagnose Diagnose Therapie
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    »Proteinurie

    Proteinurie kann das erste Anzeichen sein für eine sich entwickelnde Niereninsuffizienz. Bei Patienten > 6 Jahren jährlicher Urinstatus unerläßlich. Wenn Proteinurie nachgewiesen, muß Proteinausscheidung im 24 Std-Urin bestimmt werden. ACE- Hemmer werden inzwischen bei einer Proteinurie > 0,3 g/l empfohlen. Dadurch kann in vielen Fällen eine Niereninsuffizienz über Jahre hinausgeschoben werden. Die zusätzliche Behandlung mit Hydroxycarbamid kann die Nierenfunktion günstig beeinflussen.

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    »Hyposthenurie
    Vorkommen Therapie
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    »Hyperurikämie

    Fast alle Sichelzellpatienten > 10 Jahren haben erhöhte Harnsäurewerte im Serum, die jedoch keiner Therapie bedürfen. Es kommt extrem selten zu Gicht-Symptomatik.

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    »ZNS-Infarkte
    Vorkommen Klinik Diagnostik und Therapie
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    »ZNS-Blutungen
    Vorkommen Klinik Diagnostik und Therapie
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    »HNO Probleme

    Hohe Blut-Viskosität kann zu vermehrten Schmerzkrisen, aber auch zu Vaso-Okklusionen im Innenohr bzw. Gleichgewichtsorgan führen mit Hörsturz bzw. Vertigo. Die Blut-Viskosität hängt ab vom Hämoglobinspiegel bzw. Hct, aber auch von der Beschaffenheit der Erythrozyten. Abnorm geformte Erythrozyten wie Sichelzellen oder Targetzellen tragen erheblich zu den schlechten Fließeigenschaften des Blutes bei diesen Patienten bei.

    90% aller Patienten mit der Sichelzellkrankheit HbSC haben ein Hb > 10 g/dl (häufig sogar > 12 g/dl), d.h. die Viskosität ist auf Grund der abnormen Form der Erythrozyten sehr hoch.
    Ungewöhnlich hohe Hb-Werte (Hb > 9 g/dl) kommen aber auch bei HbSS bzw HbSßThal Patienten vor, vor allem dann, wenn sie Hydroxycarbamid (Litalir, Syrea, Siklos) nehmen.

    1. Hörsturz

    2. Schwindel
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    »Ophthalmologische Probleme

    1. Proliferative Retinopathie

    Vorkommen Klinik Diagnostik Therapie
    2. Traumatisches Hyphäma
    Sichelzellpatienten mit traumatischem Hyphäma (Blut in der vorderen Augenkammer) müssen sofort einem Ophthalmologen vorgestellt werden, da sie ein hohes Risiko haben, gesteigerten Augeninnendruck zu entwickeln
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    »Unterschenkel-Ulzera
    Vorkommen Klinik Diagnostik Therapie: am Wichtigsten ist Zusammenarbeit mit Wundexperten;
    wirksamste Therapie-Modalität ist Ruhigstellung und Hochlagerung; aber kaum durchführbar, da es sich um junge, aktive, z.T. berufstätige Patienten handelt
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    »Chirurgische Eingriffe

    Folgendes Vorgehen wird heute empfohlen:
     

    Partielle Austauschtransfusion um das HbS auf < 30% zu senken:
    1. bei schwerkranken, beeinträchtigten Patienten, die einen unaufschiebbaren chirurgischen Eingriff benötigen
    2. vor größeren Eingriffen wie  Herz-oder Lungenoperation, neurochirurgischen und ophthalmologischen Operationen, Eingriffen in Blutleere.

    Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist bei steady-state Hb - Werten um 7- 8 g/dl vor kleineren Eingriffen (AT, TE, Circumcision) keine Transfusion notwendig. Auch Splenektomie und Cholezystektomie, die häufigsten operativen Eingriffe bei Sichelzellpatienten, können bei Patienten in gutem AZ ohne vorherige Transfusion durchgeführt werden.
    Bei jeder Allgemeinnarkose bei Sichelzellpatienten ist auf folgendes zu achten:
    1. H y d r i e r u n g  mit 1500 ml / m² 24 Std. von Beginn der Nüchternheit bis zur vollen oralen Flüssigkeitszufuhr.
    2. O x y g e n i e r u n g  von Prämedikation bis zum vollen Wachsein, unter Oxymeterkontrolle.
    3. V e r m e i d e n   v o n   U n t e r k ü h l u n g
    4. Postoperative Atemgymnastik

    Bei größeren Eingriffen, vor allem bei Patienten mit Sichelzell-ßThalassämie und HbSC-Erkrankung, wird empfohlen, bis zur vollen Mobilisierung fraktioniertes Heparin s.c.zu geben.

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    »Pubertät

    ist verzögert, vor allem bei Knaben und untergewichtigen Patienten; verzögerte Pubertät hängt mit verminderter Muskelmasse bei Sichelzellpatienten zusammen.

    Therapie
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    »Kontrazeption

    Risiken einer Schwangerschaft sind größer als Risiken der Pille
    Es gibt keinen Nachweis, daß Sichelzellpatientinnen, die die Pille nehmen, ein größeres Thromboserisiko haben als Gesunde. Sichelzellpatientinnen, die um die Zeit der Menstruation gehäuft Schmerzkrisen haben ( 30% aller Sichelzellpatientinnen!) profitieren von einer überwiegend Progesteron-haltigen Pille.

    Möglichkeiten der Kontrazeption:
    1. übliche Östrogen/Gestagen-Kombinationspräparate
    2. Depot-Präparat Medroxy-Progesteron I.M. alle 3 Monate  (besonders günstig, da darunter weniger Schmerzkrisen)
    3. Intrauterine Spirale (kein erhöhtes Infektionsrisiko!)
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    »Pränatale Diagnostik

    Eltern, die schon ein Kind mit Sichelzellkrankheit haben und weitere Kinder wünschen sowie Paare, die Träger der Sichelmutation bzw. der ß-Thalassämie-Mutation sind, sollten frühzeitig über die Möglichkeit der Pränatalen Diagnostik informiert werden.

    Jedes Individuum hat ein Anrecht auf Information über das genetische Risiko, ein krankes Kind zu bekommen. Die persönliche Einstellung des betreuenden Arztes zur pränatalen Diagnostik bzw. zum Schwangerschaftsabbruch darf diese Informationspflicht nicht beeinträchtigen. Die Entscheidung für oder gegen pränatale Diagnostik ist eine Entscheidung der betroffenen Eltern und nicht des Arztes. Es ist nicht vertretbar  bei Familien bestimmter Religionszugehörigkeit (Islam, Katholizismus) von vorne herein davon auszugehen, dass die Pränatale Diagnostik sowieso nicht akzeptiert wird, es sich deshalb nicht lohnt, überhaupt darüber zu sprechen. Auf Zypern (griech. Orthodox, 19% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) und Sardinien (katholisch, 15% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) werden so gut wie keine Kinder mit Thalassämia Major mehr geboren, dank umfassendendem Träger-Screening und Information über die Pränatale Diagnostik. Auch der Islam verbietet den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischen Gründen nicht (siehe Literatur Zahed et al.)
    Um festzustellen, ob der Fet homozygot bzw. doppelt heterozygot (HbSß Thal) oder gesund ist (HbAA, HbAS, oder ß Träger) werden in der 10. - 12. Schwangerschaftswoche durch Chorionzottenbiopsie fetale Zellen gewonnen, die mit molekularbiologischen Methoden untersucht werden. Ist der Fet betroffen, steht den Eltern die Option des Schwangerschaftsabbruches offen. Ist der Fet lediglich Träger eines der Merkmale (HbS, ß Thal) kann die Schwangerschaft ausgetragen werden ohne Angst vor der Geburt eines kranken Kindes. 
    Die Pränatale Diagnostik für Hämoglobinerkrankungen wird in Deutschland durchgeführt u. a. bei
    Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist in Deutschland seit Juni 2012 erlaubt, es gibt aber kaum Erfahrung damit. Unsere Patienten haben sich bisher an Kliniken in Adana /Türkei und an die Freie Universität  Brüssel gewandt.


    »Schwangerschaft

    Frauen mit Sichelzellkrankheit sind fertil, während die Fertilität bei Männern durch geringe Spermienzahlen und herabgesetzte Motilität vermindert ist.

    Der Partner der Schwangeren muß so früh wie möglich untersucht werden, ob er Träger einer Hämoglobinopathie ist, um pränatale Diagnostik durchführen zu können.

    Betreuung bei HbSS (homozygote Sichelzellkrankheit) , HbSß° (Sichel-Thalassämie) oder HbSC.Krankheit 

    Hydroxycarbamid muß abgesetzt werden, wenn die Schwangerschaft diagnostiziert wird. Sorgfältige und regelmäßige pränatale Betreuung ist wesentlich für den günstigen Verlauf der Schwangerschaft. Regelmäßige Transfusionen während der Schwangerschaft vermindern die Morbidität der Mutter, haben aber keinerlei positive Auswirkung auf das Kind.

    Regelmäßige Transfusionen sind indiziert bei Patientinnen, die in der Vorgeschichte schwere Komplikationen hatten (Thoraxsyndrom, ZNS-Infarkte, schwere Schmerzkrisen) bzw. die bis Eintritt der Schwangerschaft Hydroxycarbamid genommen haben und jetzt wieder häufige/schwere Schmerzkrisen haben.

    Einzelne Transfusionen können indiziert sein bei interkurrenten Komplikationen wie Akutem Thorax-Syndrom, symptomatischer Anämie.

    Bei Schmerzkrisen in der Schwangerschaft können folgende Analgetika gegeben werden: PCM und Opiate während gesamter Schwangerschaft, NSAR (z.B. Ibuprofen) nur bis zur 28. SSW. Novalgin darf in der Schwangerschaft nicht genommen werden da es Hinweise gibt, dass es für eine erhöhte Leukämie-rate bei den Kindern dieser Mütter verantwortlich ist. Eine prompte Behandlung von Harnwegsinfekten ist wichtig.
    Schwangere mit HbSC-Erkrankung oder HbSß+ Thal haben meist keine wesentlichen Probleme und benötigen nur sehr selten Transfusionen.

    Die Entbindung kann meist vaginal erfolgen. Die Indikation zur Sectio wird auf Grund geburtshilflicher, nicht hämatologischer Kriterien gestellt. Eine regionale Anästhesie wird empfohlen, auch für eine Sectio. 
    Nach einer vaginalen Entbindung sollte 7 Tage lang, nach einer Sectio 6 Wochen lang Heparin s.c. gegeben werden, 2 x täglich 5000 I.U .
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    »Knochenmarktransplantation-Stammzelltransplantation

    Die Stammzelltransplantation (SZT) ist die einzige Möglichkeit der Heilung für Sichelzellpatienten. Weltweit sind bis Dez. 2015 ca. 1000 Transplantationen bei dieser Patientengruppe durchgeführt worden, fast ausschließlich bei Patienten < 16 Jahren und überwiegend von HLA-identischen Familienspendern. Die Mortalität war bislang 5- 10 %, die Abstoßungsrate 10%.

    Die Hauptschwierigkeit bei der Indikationsstellung ergibt sich aus der Tatsache, daß es sich zwar um eine Erkrankung mit möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen handelt, daß aber der individuelle Verlauf der Erkrankung nicht vorhersehbar ist.

    Eine klare Indikation zur SZT ist: ein durchgemachter ZNS-Infarkt bei einem Patienten  bzw.  auch alle  Patienten auf chronischem Transfusionsprogramm aus anderen Gründen (z.B. persistierende pathologische Flußgeschwindigkeiten in der Transcraniellen Doppler-Sonographie, schwere Schmerzkrisen bzw. gehäufte ATS bei Patienten, die nicht profitieren von Hydroxycarbamid). Von einigen Autoren wird empfohlen, alle HbSS bzw. HbSß°Thal-Kinder, die einen HLA-identischen Familienspender haben, zu transplantieren, auch ohne vorherige klinische Probleme.
    Inzwischen gibt es eine nonmyeloablative Konditionierung für Erwachsene, die einen HLA-identischen Familienspender haben.
    Fremdspender - und haploidentische Transplantationen bei Sichelzellpatienten sind noch als experimentell einzustufen und sollten nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

    Es gibt sehr wenig Erfahrung mit Fremdspender-Transplantationen bei Sichelzellpatienten.

    Wenn eine SZT in Betracht gezogen wird, sollte mit einem Transplantationszentrum, das Erfahrung mit Sichelzellpatienten hat, Kontakt aufgenommen werden.  
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    »Hydroxycarbamid

    Hydroxycarbamid, ein Zytostatikum, kann bei Sichelzellpatienten u. a. über eine HbF-Synthesesteigerung und eine Veränderung der Oberflächeneigenschaften der Erythrozyten die Häufigkeit und Schwere von Schmerzkrisen und Akuten Thorax-Syndromen reduzieren. Hydroxycarbamid wird inzwischen empfohlen für alle HbSS, HbSd und HbSß°thal Patienten ab dem 9. Lebensmonat, bei HbSß+Thal Patienten bei häufigen schweren Schmerzkrisen, einem durchgemachten Akuten Thorax-Syndromen bzw. bei ständiger schwerer Anämie (Hb < 6 g/dl). Es gibt inzwischen Langzeit-Beobachtungen über > 25 Jahre. Teratogenität bei therapeutischen Dosen wurde bis jetzt nicht nachgewiesen. Bis jetzt wurde auch keine erhöhte Malignomrate bei behandelten Patienten beobachtet (Zeitraum 17 Jahre). Die wichtigsten Nebenwirkungen sind: Immunsuppression (opportunistische Infektionen), Azoospermie , Hypomagnesämie, Haut-und Nagel-Hyperpigmentierung, Gewichtszunahme, Myelosuppression
    HbSC-Patienten mit Hb-Werten > 10g/dl sollten kein Hydroxycarbamid bekommen, sie profitieren von Aderlässen. Nur ca. 10% der erwachsenen HbSC-Patienten haben ständig ein Hb< 10g/dl. Bei Schmerzkrisen kann ein Versuch mit Hydroxycarbamid gemacht werden, u.U. begleitet von Aderlässen.

    Voraussetzung für eine  Therapie mit Hydroxycarbamid ist Kontinuität der ärztlichen Betreuung, regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild und Retis) zu erwartende Kompliance des Patienten bezüglich der häufigen Laborkontrollen und Dokumentation von Nebenwirkungen. Wenn eine Schwangerschaft festgestellt wird, sollte  das Medikament abgesetzt werden  Jungen Männern sollte vor Beginn einer Hydroxycarbamid-Therapie eine Sperma-Kryokonservierung angeboten werden. Die Kosten der Kryokonservierung werden allerdings von den Kassen nicht übernommen.
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    »Probleme erwachsener Sichelzellpatienten
                    siehe auch Leitlinien http://www.dgho.de/onkopedia/sichelzellkrankheit

    Mit zunehmendem Alter leiden Sichelzellpatienten immer mehr unter chronischen Organschäden.

    Kardial:
    Pulmonal: Renal: Hämatologisch: ZNS: Hepatisch: Knochen: Augen: iatrogen:


    »Chronische Schmerzen

    Erwachsene Sichelzellpatienten haben weniger häufig akute Schmerzkrisen. Dafür können bei einigen älteren Patienten chronische Schmerzen auftreten, die Patienten und Ärzte verunsichern:

    Sowohl Ärzte als auch Sichelzellpatienten müssen akzeptieren, dass es im Rahmen der Grunderkrankung zu chronischen Schmerzen kommen kann. Den Patienten muß versichert werden, dass sie jetzt nicht noch eine andere Erkrankung haben. Ausnahme: gleichzeitige Rheumatoide Arthritis bei Patienten, die Schmerzen in den kleinen Gelenken (Morgensteifigkeit der Hände und Schmerzen in kleinen Gelenken!) haben

    Ursachen chronischer Schmerzen können sein:

    Lediglich Schmerzen durch Avaskuläre Nekrosen können ursächlich angegangen werden (s. S. 10).

    In allen anderen Fällen muß durch Einsatz von Analgetika und physikalischen Methoden versucht werden, die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Bei Rückenschmerzen durch Deckplatteneinbrüchen sollte auf keinen Fall ein Korsett getragen werden, das zur Atrophie der Rückenmuskulatur führt. Wesentlich sinnvoller ist, zusätzlich zu Analgetika, intensive Krankengymnastik zur Kräftigung der Rückenmuskulatur.

    Bewährt haben sich als Basisanalgetika die Nicht-Steroidalen-Anti-Rheumatika. bei längerem Gebrauch muß allerdings alle 3 Monate die Nierenfunktion überprüft werden. Wenn die NSAR  nicht ausreichen, müssen sie kombiniert werden mit Retard-Opiaten wie Oxycodon (Oxygesic) oder Morphin (MST). Patienten müssen lernen, die kleinstmögliche Menge zu nehmen, die ihre Schmerzen kontrolliert.

    In manchen Fällen ist eine Änderung der Lebensgewohnheiten bzw. eine Veränderung des Arbeitsplatzes (Umschulung) notwendig.  Physiotherapie, Wärme oder Akupunktur können hilfreich sein.
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    »LITERATUR

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    »Kontaktadressen

    Dr.med. Roswitha Dickerhoff
    Klinik für Kinder-Onkologie,-Hämatologie und Klin. Immunologie
    Universität Düsseldorf
    Moorenstr. 5
    40225 Düsseldorf
    Tel. 0211-81-18590
    Fax 0211-81-16206
    E-mail:  Roswitha.Dickerhoff(at)med.uni-duesseldorf.de

    Hämoglobin-Laboratorium:
    Prof. Dr.med. E. Kohne
    Universitäts-Kinderklinik
    Eythstrasse 24
    D-89070 Ulm
    Tel. 0731-500-57149
    Fax. 0731-500-57103

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