Informationen zur Sichelzellkrankheit

Was ist die Sichelzellkrankheit?

Es ist eine weltweit verbreitete erbliche Erkrankung der roten Blutkörperchen, die sich aber im ganzen Körper und in fast allen Organen auswirken kann.

Warum sind bei der Sichelzellkrankheit die roten Blutkörperchen krank?

Rote Blutkörperchen, die man auch Erythrozyten nennt, sind kleine, runde Scheiben, die im Blut den Sauerstoff von der Lunge in alle Teile des Körpers bringen. Der Sauerstoff ist in den roten Blutkörperchen an das Hämoglobin gebunden. Das Hämoglobin heisst auch roter Blutfarbstoff, da durch ihn das Blut die rote Farbe hat.

Wenn man die Sichelzellkrankheit hat, hat man im Blut nicht den normalen roten Blutfarbstoff, den man Hämoglobin A (HbA) nennt, sondern einen krankhaft veränderten roten Blutfarbstoff, das Hämoglobin S (HbS). Dieser veränderte rote Blutfarbstoff macht aus den runden, glatten, weichen und gut im Blutstrom beweglichen roten Blutkörperchen spitze, harte, lange Zellen, die wie Sicheln aussehen und die deshalb den Namen Sichelzellen bekommen haben.

Abb. 1 links (oben): Gesundes rotes Blutkörperchen — Abb. 1 rechts (unten): Sichelzelle

Wo gibt es die Sichelzellkrankheit?

Die Veränderung der Erbanlage (=Mutation) für das Hämoglobin S ist vor vielen hundert Jahren in West- und Zentralafrika und auf der Arabischen Halbinsel und Indien entstanden. Von diesen Gegenden aus hat sich das veränderte Gen und die Krankheit nach allen Richtungen ausgebreitet. Wir finden Sichelzellkrankheiten heute also auch im östlichen Mittelmeerraum (Griechenland, Süditalien, Türkei), im Mittleren Osten (Libanon, Syrien, Irak, Arab. Halbinsel), Indien, Pakistan. Nach Nord- und Südamerika ist die Erkrankung durch den Sklavenhandel gelangt.

In der Türkei kommt die Sichelzellkrankheit hauptsächlich im Süd-Osten vor, in der Gegend um Adana, Mersin, Iskenderun. In Nordeuropa, d. h. in Deutschland, Frankreich, England, Holland, Belgien, Skandinavien gab es die Erkrankung früher nicht. Sie ist durch Einwanderer aus dem Mittelmeerraum, Afrika und Asien zu uns gekommen.

Warum wird man krank, wenn man Sichelzellen hat?

1. Sichelzellen können in den Blutgefäßen steckenbleiben, weil sie nicht so glatt, rund und beweglich sind wie die gesunden roten Blutkörperchen. Wenn ein Gefäß durch Sichelzellen verstopft ist, kommt kein Sauerstoff mehr in das Gewebe. Sauerstoffmangel führt zur Zerstörung des Gewebes und es werden Stoffe gebildet, die Schmerzen auslösen. Heftige Schmerzen, die auch als Schmerzkrisen bezeichnet werden, entstehen vor allem in den Knochen durch Verschluß von Blutgefäßen im Knochenmark. Werden Blutgefäße in anderen Organen (Lunge, Niere, Gehirn, Leber) durch Sichelzellen verschlossen, kann es zu Schädigung dieser Organe kommen.

2. Sichelzellen zerfallen schneller als gesunde, runde Blutkörperchen und es entsteht eine Blutarmut (=Anämie), obwohl das Knochenmark vermehrt arbeitet. Da fast alle Sichelzellpatienten eine chronische Anämie haben, wurde die Sichelzellkrankheit früher auch Sichelzellanämie genannt. Dieser Name sollte nicht mehr verwendet werden da er nicht korrekt ist: es handelt sich um eine Krankheit, die alle Organe betreffen kann.

3. Sichelzellen verstopfen besonders häufig, meist schon im ersten Lebensjahr, die Gefäße der Milz. Die Milz ist ein sehr wichtiges Organ zur Abwehr einiger Bakterien (z. B. Pneumokokken). Wenn immer wieder Gefäße verschlossen werden, wird das Milzgewebe so geschädigt, dass es seine Aufgabe, den Körper vor Pneumokokken zu schützen, nicht mehr erfüllen kann. Sichelzellpatienten, vor allem Kinder in den ersten Lebensjahren, sind gefährdet durch Infektionen, vor allem aber Pneumokokken-Infektionen, die lebensbedrohlich sind, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden. Um Kinder mit Sichelzellkrankheiten vor diesen Infektionen zu schützen, müssen sie vom 3. Lebensmonat bis zum 5. Lebensjahr täglich Penizillin nehmen. Es gibt auch eine Impfung gegen Pneumokokken, die ab dem 3. Lebensmonat gegeben werden soll.

Wie bekommt man die Sichelzellkrankheit?

Die Sichelzellkrankheit wird vererbt. Jeder Mensch hat für alle Eigenschaften seines Körpers, wie Haarfarbe, Größe, Farbe der Augen usw. zwei Erbanlagen (=Gene), eine vom Vater und eine von der Mutter. Auch die Zusammensetzung unseres roten Blutfarbstoffes wird von Genen bestimmt, die sowohl vom Vater als auch von der Mutter stammen. Wenn man vom Vater und von der Mutter die Gene für den normalen roten Blutfarbstoff, das Hämoglobin A, geerbt hat, hat man gesunde rote Blutkörperchen. Wenn man vom Vater und der Mutter die Gene für den veränderten Blutfarbstoff, das Hämoglobin S, geerbt hat, hat man die Sichelzellkrankheit HbSS. Im Blut ist nur verändertes Hämoglobin, das die roten Blutkörperchen lang und spitz, also sichelförmig werden läßt.

Es gibt ausser dem Gen für das Hämoglobin S noch andere Gene, die den roten Blutfarbstoff krankhaft verändern. Wenn jemand von einem Elternteil das Hämoglobin S geerbt hat und vom anderen das Gen für entweder die ß-Thalassämie oder das krankhafte Hämoglobin C, D, OArab oder Lepore, hat er ebenfalls eine Sichelzellkrankheit: HbSßThal, HbSC, HbSD, HbSOArab, HbSLepore.

Hat man eine Sichelzellkrankheit, wenn man nur von einem Elternteil das Gen für das Hämoglobin S erbt, vom anderen aber das normale Hämoglobin A?

Nein. Wenn jemand nur von einem Elternteil das Gen für das veränderte Hämoglobin S erbt, vom anderen Elternteil aber das Gen für den normalen roten Blutfarbstoff, Hämoglobin A, dann ist dieser Mensch ein Träger der Sichelzell-Erbanlage. Ein Träger hat ca. 40% Hämoglobin S in seinem Blut, ist nicht krank, kann allerdings die Erbanlage für die Erkrankung an seine Kinder weitergeben. Deshalb ist es wichtig zu wissen, ob man Träger ist. Die Trägerschaft verändert das Blutbild nicht. Um herauszufinden, ob jemand Träger der Erbanlage für das Hämoglobin S ist, muß eine Blutuntersuchung, eine Hämoglobin-Analyse, in einem Spezial-Labor gemacht werden.

Wie stellt man fest daß jemand die Sichelzellkrankheit hat?

Wenn jemand aus einem der Länder kommt, in denen die Sichelzellkrankheit vorkommt, und eine Blutarmut (=Anämie) hat und/oder häufige, unklare Knochenschmerzen, muß eine Hämoglobin-Analyse durchgeführt werden, um die Diagnose zu stellen. In USA, Frankreich, England, Belgien, Holland wird jedes Neugeborene, dessen Eltern aus Ländern kommen, in denen es die Sichelzellkrankheit gibt, untersucht, ob es die Krankheit hat. In Deutschland gibt es seit Oktober 2021 das allgemeine Neugeborenen-Screening. Jedes Neugeborene, unabhängig von der Herkunft der Eltern, wird auf die Sichelzellkrankheit untersucht.

Warum habe ich die Sichelzellkrankheit und meine Schwester (mein Bruder) nicht?

Wie bereits erwähnt hat jeder Mensch doppelte Erbanlagen (Gene) für alle Körpereigenschaften, auch die des Blutes, von seinen Eltern geerbt. Wenn ein Kind geboren wird, hat es ein Gen vom Vater, das andere von der Mutter in sich.

Wenn jemand Träger der Sichelzellanlage ist, hat er zwei unterschiedliche Gene für den roten Blutfarbstoff: ein Gen für das gesunde, normale Hämoglobin, das Hämoglobin A, und ein verändertes Gen für das Hämoglobin S. Ein Träger gibt entweder das gesunde Gen an sein Kind weiter, oder das veränderte. Wenn beide Eltern Träger des Gens für Hämoglobin S sind, gibt es drei Möglichkeiten für die Kombination von Genen, die die Kinder erben können. Welches Gen das Kind vom Vater oder der Mutter erbt ist rein zufällig.

1. Das Kind erbt von beiden Eltern deren gesundes, normales Gen für Hämoglobin: das Kind ist gesund und hat nur Hämoglobin A.

2. Das Kind erbt von beiden Eltern deren verändertes Gen, das Gen für Hämoglobin S. Das Kind hat die Sichelzellkrankheit und hat kein normales Hämoglobin A.

3. Das Kind erbt von einem Elternteil das gesunde, vom anderen das veränderte Gen. Das Kind ist gesund, hat ca. 35-40% Hämoglobin S, aber auch > 50% normales Hämoglobin A in seinem Blut. Es trägt die Anlage für die Sichelzellkrankheit und kann sie an seine eigenen Kinder weitergeben.

Abb. 2: Beide Partner tragen die HbS-Anlage (AS): es können kranke (SS) und gesunde Kinder (AA, AS) geboren werden.

Kann man die Sichelzellkrankheit heilen?

Ja. Allerdings nicht durch Medikamente, sondern nur durch eine Knochenmark (Stammzell)-Transplantation. Da eine Knochenmarktransplantation mit Komplikationen verbunden ist und in einigen Fällen auch tödlich ausgeht, ist es eine Therapieform, die bis jetzt für nur wenige Sichelzellpatienten gewählt wurde. Allen Patienten mit der Form HbSS, HbSß°Thal, HbSD, HbSOArab, die einen HLA-identischen Familienspender haben, sollte die Transplantation angeboten werden. Die sog. haploidentische Transplantation von einem Spender (Eltern oder Geschwister), der nur zu 50% HLA-identisch mit dem Patienten ist, muß noch als experimentell betrachtet werden und sollte nur bei Patienten mit problematischem Verlauf und im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Seit Oktober 2019 wird in einer Studie eine Gen-Therapie angeboten, mit der es allerdings noch sehr wenig Erfahrung gibt.

Kann man die Sichelzellkrankheit behandeln?

Ja. Kinder unter 5 Jahren können vor lebensbedrohlichen Pneumokokken-Infektionen geschützt werden durch die tägliche Gabe von Penizillin und durch eine Impfung gegen Pneumokokken. Infektionen werden mit einem der Infektion entsprechenden Antibiotikum behandelt. Bei Schmerzkrisen müssen neben ausreichender Flüssigkeit Schmerzmittel gegeben werden, die der Schwere der Schmerzen entsprechen, d. h. manchmal sind starke Mittel wie Morphium notwendig für einige Tage.

Bei einigen Komplikationen der Erkrankung müssen Bluttransfusionen gegeben werden.

Seit einigen Jahren wissen wir, dass Sichelzellpatienten, die sehr häufige und schwere Schmerzkrisen bzw. häufige schwere Lungenkomplikationen haben, wesentlich weniger Probleme haben wenn sie Hydroxycarbamid nehmen. Hydroxycarbamid ist ein Medikament, das zu den sog. Zytostatika gehört, d. h. zu den Medikamenten, die man u. a. auch bei Leukämien einsetzt. Hydroxycarbamid verändert nicht nur die Zusammensetzung des roten Blutfarbstoffes, es beeinflusst auch die roten Blutkörperchen und hilft mit, dass sie die Blutgefässe nicht verstopfen. Es gibt inzwischen Erfahrung mit der langfristigen Gabe dieses Medikamentes. Bei Patienten, die 20 Jahre lang Hydroxycarbamid genommen haben, sind nicht mehr bösartige Krankheiten aufgetreten als bei Patienten, die es nicht nahmen. Es scheint auch keine Fehlbildungen bei Kindern zu verursachen, deren Mütter oder Väter zur Zeit der Zeugung Hydroxycarbamid genommen haben. Seit 2014 wird empfohlen, allen Sichelzellpatienten mit den Formen HbSS, HbSD, HbSß°Thal, HbSOArab ab dem 9. Lebensmonat Hydroxycarbamid zu geben, da es nicht nur Schmerzkrisen und Akute Thorax-Syndrome, sondern auch Schäden an anderen Organen, z. B. der Nieren, verhindern kann.

Bei einigen Komplikationen (z. B. Gallensteine, die Beschwerden verursachen; sehr große Milz, die die Blutzellen vernichtet; Schmerzen in den Hüftgelenken) kann durch eine Operation geholfen werden.

Kann man etwas tun um Schmerzkrisen zu verhindern?

Ja. Da Schmerzkrisen ausgelöst werden können durch Unterkühlung, Rauchen, Alkohol, zu wenig Flüssigkeit und Infektionen sollten Sichelzellpatienten sich folgendermaßen verhalten:

Nicht rauchen! Wenig, wenn überhaupt, Alkohol! Keine Drogen. Nicht in kaltem Wasser schwimmen; sich bei Kälte entsprechend warm anziehen;

Sichelzellpatienten müssen immer mehr trinken als die anderen, da ihre Nieren den Urin nicht konzentrieren können: vor allem bei warmem Wetter, Sport, körperlichen Anstrengungen; bei Flugreisen müssen Sichelzellpatienten zusätzlich große Mengen trinken, da die Luft im Flugzeug sehr trocken ist.

Bei Fieber > 38,5°C muß der Arzt aufgesucht werden, damit festgestellt wird, ob es sich um eine Infektion handelt, bei der Antibiotika notwendig sind.

Bei ca. 70% der Patienten mit schweren bzw. sehr häufigen Schmerzkrisen können diese verhindert oder verringert werden durch Hydroxycarbamid.

Bei erwachsenen HbSC-Patienten entstehen Schmerzen durch das für Sichelzellpatienten sehr hohe Hämoglobin (oft 12-13 g/dl). Aderlässe, um das Hämoglobin auf Werte unter 10 g/dl zu senken, sind die beste Methode, diese Patienten schmerzfrei zu halten.

Dürfen Sichelzellpatienten Sport treiben?

Ja. Die meisten Sichelzellpatienten können und sollen Sport treiben, allerdings keinen Leistungssport. Durch die Blutarmut werden Sichelzellpatienten schneller müde bei körperlicher Anstrengung. Deshalb muß mit den Sportlehrern abgesprochen werden, dass Kinder und Jugendliche mit Sichelzellkrankheit selber bestimmen dürfen, wo ihre Grenzen sind.

Kann man die Sichelzellkrankheit verhindern?

Ja. Wenn Vater und Mutter Träger des Gens für die Sichelzellkrankheit sind, gibt es die Möglichkeit der Pränatal-Diagnose. Früh in der Schwangerschaft, zwischen der 10.-12. Woche wird ein kleines Stück Gewebe aus der Plazenta entnommen, das Zellen des Kindes enthält. Untersuchungen dieser kindlichen Zellen können zeigen, ob das Kind gesund ist, d. h. entweder nur gesunde Gene für den roten Blutfarbstoff hat oder gesunder Träger oder ob es die Sichelzellkrankheit geerbt hat. In diesem Fall kann die Schwangerschaft abgebrochen werden, um die Geburt eines kranken Kindes zu verhindern.

Kann man Kinder bekommen, wenn man die Sichelzellkrankheit hat?

Ja. Wenn jemand die Sichelzellkrankheit hat und Kinder haben möchte, ist es allerdings unbedingt notwendig, durch eine Hämoglobin-Analyse herauszufinden, ob der Partner (die Partnerin) eventuell Träger der Erkrankung ist. In einem solchen Fall ist die Wahrscheinlichkeit, daß ein krankes Kind geboren wird, 50%, da vom Elternteil, das die Sichelzellkrankheit hat, ja nur das Sichel-Gen vererbt wird. Es sollte deshalb unbedingt in der Früh-Schwangerschaft die Pränatal-Diagnostik durchgeführt werden. Ist der Partner eines Sichelzellpatienten kein Träger, sind alle Kinder dieses Paares Träger, haben also nicht die Erkrankung.

Frauen mit Sichelzellkrankheit haben oft in der Schwangerschaft mehr Schmerzkrisen oder andere Krankheits-Komplikationen. Paracetamol und Morphin-Präparate sind erlaubt in der ganzen Schwangerschaft, aber kein Novalgin. Ibuprofen darf nur bis zur 28. Schwangerschaftswoche genommen werden. Schwangere, die eine Sichelzellkrankheit haben, müssen in der Schwangerschaft sehr sorgfältig überwacht werden.

Abb. 3 links (oben): Sichelzellpatient (SS) mit Partner, der Träger (AS) ist: Kinder sind krank (SS) oder Träger (AS) — Abb. 3 rechts (unten): Sichelzellpatient (SS) mit gesundem Partner (AA): Alle Kinder sind Träger (AS)

Internet Neufassung herausgegeben Sommer 2024

Seit 2008 gibt es in Deutschland eine Selbsthilfegruppe für Sichelzell- und Thalassämiepatienten. Weitere nützliche Verbindungen (auch in anderen Sprachen) unter: ist-ev.org/weiterfuehrende-links

Einführung

Für diese Empfehlungen wurden eigene Erfahrungen sowie Erfahrungen englischer, französischer und amerikanischer Kollegen an großen Zentren verwertet.

Internet Fassung Sommer 2024 info(at)sichelzellkrankheit.de

Vorwort

Die Sichelzellkrankheit ist eine erbliche Hämoglobinerkrankung, die zu rezidivierenden Gefäßverschlüssen, erhöhter Infektanfälligkeit und chronischer hämolytischer Anämie führt. Betroffen sind Individuen aus dem Mittelmeerraum, dem Vorderen Orient, Asien, Afrika. Die Erkrankung kann durch die Knochenmarktransplantation, nicht aber medikamentös geheilt werden. Inzwischen gibt es eine Gen-Therapie, die noch experimentell ist und nur wenigen Patienten zu Verfügung stehen wird. Durch Prophylaxe und gezielte Behandlung der vielfältigen Organmanifestationen kann den Patienten jedoch erheblich geholfen werden. Dieser Leitfaden soll dem betreuenden Arzt die wichtigsten Schritte beim Management der häufigsten klinischen Probleme von Sichelzellpatienten aufzeigen.

Heterozygotie für HbS (Trägerschaft)

Heterozygote Anlageträger für HbS haben durch die Trägerschaft keine Anämie, keine Blutbild-Veränderungen, keine Schmerzkrisen oder sonstige Krankheitsmanifestationen der Sichelzellkrankheit bis auf folgende Ausnahmen:

• Bei ca. 4% der HbS-Anlageträger kommen Episoden von schmerzloser Makrohämat u rie auf dem Boden von Papillennekrosen vor.

• Oberhalb von 2500 - 3000 m Höhe (z.B. Bergwanderungen) können HbS-Träger Milzinfarkte bekommen, die sich durch starke Schmerzen im linken Oberbauch manifestieren. Flugreisen führen zu keinen Komplikationen.

• Von dem sehr seltenen medullären Nierenkarzinom sind überdurchschnittlich häufig jüngere (10 - 40 Jahre) männliche HbS-Träger betroffen

Schmerzen bei HbS-Trägern dürfen nicht auf die Trägerschaft zurückgeführt werden sondern erfordern eine Abklärung der Ursache.

Die HbS-Trägerschaft ist vor allem für die nächste Generation wichtig. Die Partner/innen von HbS-Trägern sollten auf Trägerschaft für HbS und ßThalassämie untersucht werden, um gegebenenfalls dem Paar pränatale Diagnostik anbieten zu können.

Routinebetreuung

Klinische Untersuchung (Lebensalter)

Routine-Ambulanzbesuche sind u.a. wichtig, um den Patienten auch in gutem Zustand zu sehen. Dies erleichtert die Beurteilung des Patienten in der Schmerzkrise und ermöglicht eine bessere Einschätzung der Schmerzintensität.

Alle Patienten mit Sichelzellkrankheit sollten im Besitze eines Ausweises sein mit genauer Angabe der Hämoglobinanomalie, dem Datum und Ort der Diagnosestellung. Da Sichelzellpatienten oft verschiedene Ärzte sehen, können auf diese Art überflüssige Doppelbestimmungen der Hb-Elektrophorese vermieden werden. Ausweise für Sichelzellpatienten können angefordert werden unter info@ist-ev.org

Labor; Spezielle Untersuchungen

Impfungen

Ungeimpfte Sichelzellpatienten, die vor dem 18. Lebensjahr diagnostiziert werden, sollen zwei Prevenar 13 oder Prevenar 15 Impfungen im Abstand von 2 Monaten erhalten oder 1 Dosis Prevenar 20, gefolgt 2 Monate später von der ersten Pneumovax-Impfung. (wird inzwischen in Frage gestellt). Der konjugierte Impfstoff löst eine wesentlich bessere Immunantwort aus als Pneumovax. Pneumovax soll nur einmal nach 5 Jahren als Booster gegeben werden.

Kinder bis zum 18. Lebensjahr, die bereits eine Pneumovax Impfung, aber noch nie Prevenar bekommen haben, sollen 2 x im Abstand von 2 Monaten zusätzlich Prevenar 13 geimpft werden (CDC-Empfehlung).

Penizillin - Prophylaxe (mindestens bis 5. Lebensjahr):

Folsäure-Substitution (0,5-1mg/d) ist nicht notwendig bei normaler ausgewogener Diät. Der Nutzen hoher Folsäuredosen zur evtl. Senkung des bei Sichelzellpatienten erhöhten Homozysteinspiegel ist noch unklar und bedarf weiterer Studien.

Medikamente

- kontraindiziert

Es gibt2 Medikamente (Ceftriaxon, G-CSF) für die es bei Sichelzellpatienten eine strenge und eines (Cortison), bei dem es eine relative Kontraindikation gibt:

1. Ceftriaxon (Rocephin)

• nach Ceftriaxon ist es bei Sichelzellpatienten zu schwerer, z.T. letaler Hämolyse gekommen

2. G-CSF

• G-CSF darf bei Sichelzellpatienten nicht angewandt werden. Es führt über die oft extreme Granulozytose zu einer ausgeprägten Viskositäts-Erhöhung und dadurch nicht nur zu schweren Schmerzkrisen sondern u. U. auch zu ZNS-Infarkten

3. Corticoide

• Corticoide

  verursachen ebenfalls eine Granulozytose und damit über eine Erhöhung der Viskosität Schmerzkrisen. Die Gabe von Corticoiden beim Akuten-Thorax-Syndrom ist umstritten. Inhalation von Corticoiden bei Asthma ist erlaubt. Eine systemische Gabe sollte nur unter stationären Bedingungen erfolgen. Cortisongabe beim Hörsturz (besonders häufig bei HbSC-Patienten) ist kontraindiziert. Ein sofortiger Aderlass ist dann notwendig.

Schmerzkrisen

Grundprinzipien

der Therapie:

• HYDRIERUNG
• ANALGETIKA
• THERAPIE AUSLÖSENDER FAKTOREN
• PRÄVENTION

1. Hydrierung

Wenn möglich (bei leichten Schmerzen, solange Darmgeräusche vorhanden) oral bzw. über Magensonde.

Bei starken Schmerzen, fehlenden Darmgeräuschen intravenös.

Wieviel? Gesamtflüssigkeit (oral + IV) maximal 1 - 1 1/2 x Erhaltungsbedarf  (bei pulmonaler Symptomatik bzw. Akutem Thoraxsyndrom cave Überwässerung: nie mehr als Erhaltungsbedarf (= 1500 ml / m2 )geben)

Was? 5% Glukose + 50 mMol Na+/l + Erhaltungsbedarf an KCl

Kontrollen: Elektrolyte, Gewicht täglich, Ausscheidung

2 . Analgetika

Angst vor Drogenabhängigkeit und Zweifel an der Stärke der geklagten Schmerzen dürfen nicht verhindern, daß ausreichend starke Analgetika, z.B. Opiate, gegeben werden. Evtl. Drogenabhängigkeit bei Sichelzellpatienten ist nicht Folge von Morphin-Gaben zur Analgesie, sondern resultiert aus psychosozialen oder beruflichen Schwierigkeiten.

Bei stationärer Aufnahme wegen einer Schmerzkrise soll angestrebt werden, daß der Patienten spätestens nach Ablauf einer Stunde weitgehend schmerzfrei ist. Da die meisten Patienten bereits ihre oralen Analgetika (Stufe I + II) zu Hause genommen haben, ist bei stationärer Aufnahme fast immer ein Opiat notwendig. Paracetamol oral ist nur wirksam bei Kleinkindern und bei sehr leichten Schmerzen. Die altersabhängige Höchstdosis muß beachtet werden.

Die Erfahrung, daß die Schmerzen beherrschbar sind, ist für den Patienten ungemein wichtig und vermindert die Angst, die schmerzpotenzierend ist. Bei allen Sichelzellpatienten mit Schmerzkrisen, die einen Hb-Wert > 9 g/dl haben, sollte ein Aderlass durchgeführt werden zur Senkung der Viskosität

Prinzipien der Analgetikagabe in der Schmerzkrise

1. DEM PATIENTEN DIE SCHMERZEN GLAUBEN
2. ausreichend starkes Mittel (keine retard-Präparate!)
3. ausreichend hoch dosieren
4. ausreichend oft geben in festen Intervallen
5. ausreichend lange geben
6. bei Besserung Reduktion der Einzeldosis, nicht Änderung der Zeitintervalle
7. nach mehrtägiger Morphiumgabe langsame Dosisreduktion (evtl. mit Retardpräparat Oxygesic oder MST wenn Patienten nach Hause gehen wollen)

Die meisten Schmerzkrisen gehen mit Temperaturanstieg und einer CRP-Erhöhung einher auf Grund einer Interleukin-1-Ausschüttung. Patienten, die älter sind als 5 Jahre, und die keine lokalen Entzündungszeichen haben, brauchen bei Schmerzkrisen mit Fieber und fehlendem klin. Hinweis auf Infektion nicht antibiotisch behandelt werden.

Analgetika, die sich bei Schmerzkrisen bewährt haben

A. leichte Schmerzen

B. mäßig schwere Schmerzen

eines der unter A genannten Analgetika

plus

C. schwere Schmerzen

eines der unter A genannten Analgetika

plus

Unter IV-Gabe von Opiaten muß eine Hypoventilation vermieden werden. Geeignete Maßnahmen sind (neben der Überwachung der Oxygenierung und der Vital-Parameter) ATEMGYMNASTIK bzw. Blähen der Lunge mit SPIROMETER (z.B. Triflow) 10 Hübe alle 2-3 Stunden. Bei Thoraxschmerzen und/oder sonstige pulmonaler Symptomatik darf die Gesamt-Flüssigkeitsmenge den Erhaltungsbedarf ( = 1,5 l / m2) nie übersteigen: Gefahr des Lungenödems

Wenn Schmerzen abnehmen, parenterale Dosis um 10-20% reduzieren, Zeit-Intervall aber beibehalten. Umsetzen auf orale Analgetika, wenn 50% der initialen parenteralen Dosis erreicht ist. Morphin nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen. Wenn Patienten sehr schnell die Klinik verlassen wollen, noch einige Tage Oxygesic (Retard-Codein) oder MST (orales Morphin-Retardpräparat). In der akuten Schmerzkrise sind Retardpräparate kontraindiziert, da, wie der Name sagt, die Wirkung erst nach 1-1,5 Tagen eintritt.

3. Therapie auslösender Faktoren

Bei jeder Schmerzkrise, vor allem, wenn sie mit Fieber einhergeht, muß eine Infektion (Abdomen, Harnwege, Lunge, Skelettsystem) gesucht und dann gezielt behandelt werden.

4. Prävention

Schmerzkrisen können ausgelöst werden durch Ereignisse wie Infektionen, Unterkühlung, Dehydrierung, Alkohol, aber auch durch ungewöhnlich hohe Hb-Spiegel (bei HbSS / HbSß°Thal Patienten Hb > 10 g/dl, bei HbSC-Patienten Hb > 12-13 g/dl). Im Fall ungewöhnlich hoher Hb-spiegel kann ein Aderlass erheblich zur Schmerzlinderung beitragen.  Patienten müssen informiert werden über ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei hohen Aussentemperaturen, Fieber, körperlicher Anstrengung mit Schwitzen, Flugreisen (extrem trockenen Luft im Flugzeug!!) sowie über Vermeiden von Unterkühlung und großen Alkoholmengen. Alle HbSS, HbSD, HbSOArab  bzw. HbSß°Thal Patienten sollen Hydroxycarbamid bekommen zur Verhinderung von Schmerzkrisen. Die Anfangsdosis bei Kindern ist 20 mg/kg/Tag, bei Erwachsenen 15 mg/kg/Tag, Tagesmenge in einer täglichen Dosis. Steigerung alle 6-8 Wochen ( wenn keine Thrombopenie < 80 G/l bzw. keine Granulopenie < 2 G/l auftritt) bis zur Maximaldosis von 35 mg/kg/Tag. Bei Erreichen der Zieldosis BB-Kontrolle alle 3 Monate. Nebenwirkungen sind vor allem die Suppression der Hämatopoese, mögliche Azoospermie bei postpubertären männlichen Patienten. Hydroxycarbamid hat sich bei einer maximalen Dosis von 35 mg/ kg KG nicht als teratogen erwiesen (s. Kapitel Schwangerschaft). Es ist vertretbar, es auch während der Schwangerschaft weiter zu geben.

Corticoide können bei Sichelzellpatienten starke Schmerzkrisen auslösen ( Viscositäts-Erhöhung durch die Granulozytose) und sollten, wenn überhaupt,  nur in lebensbedrohlichen Situationen gegeben werden. 

Aderläße

Patienten mit Sichelzellkrankheit SC haben häufig relativ hohe Hb-Werte (10 - 13 g/dl). Vor einer Flugreise muß bei Patienten, deren Hb höher als 11,5 g/dl ist, ein Aderlass durchgeführt werden (10-15 ml /kg Körpergewicht Blut entfernen bei gleichzeitiger Gabe von 0,9% NaCl in gleicher Menge) um den Hb-Spiegel < 10 g/dl zu senken. Die hohe Viskosität des Blutes dieser Patienten kann sonst durch die trockene Luft im Fluzeug so verstärkt werden, dass es zu schweren Schmerzkrisen während oder nach dem Flug kommt.

Es gibt Hinweise dafür dass Vitamin D - Mangel die Schmerz-Situation verschlechtert. Vor allem bei dunkelhäutigen Patienten sollte nach einem Vit D Mangel gesucht und gegebenenfalls eine Behandlung eingeleitet werden.

Crizanlizumab, einem Antikörper gegen  P-Selectin (vermittelt Kontakt der Thrombozyten,Granulozyten und Erythrozyten mit dem Endothel) wurde wegen Wirkungslosigkeit im Vergleich zu Plazebo 2023 in Europa die Zulassung entzogen.

Voxelotor wurde wegen Toxizität 2024 die Zulassung für Europa entzogen

5. Behandlung schwerer,Morphin-resistenter Schmerzkrisen

Bei schweren Schmerzkrisen, die trotz ausreichender Opiatgabe nicht beherrschbar sind, hat sich die Gabe von Ketamin (Ketanest) bewährt. Dosierung: Beginn mit 2,0 µg / kg / min und Steigerung bis zum Maximum von 3,0 µg / kg / min.

Sichelzellpatienten, vor allem Erwachsene, können neben nociceptiven (die auf Opiate reagieren) auch neuropathische Schmerzen haben. Bei diesen Patienten, die auf die üblichen Opiat-Dosen keine Erleichterung ihrer chronischen Schmerzen haben, können Antiepileptika wie Carbamazepin oder Gabapentin eingesetzt werden. Auch Cannabis-Derivate sind bei neuropathischen Schmerzen wirksam

Schmerzkrisen bei Kleinkindern

Bei Kleinkindern ist die erste Manifestation der Sichelzellkrankheit oft das sog. Hand - Fuß - Syndrom. Durch Infarkte der Mittelhand-bzw. Fußknochen kommt es zu schmerzhaften Schwellungen der Hände und Füße. Die Kinder wollen nicht mehr laufen bzw. können die Hände nicht mehr benutzen zum Greifen. Meist ist ein Basis-Analgeticum (z.B. Paracetamol) ausreichend zur Analgesie. Das Hand-Fuß-Syndrom kommt bis zum 3. Lebensjahr vor. Danach sind Schmerzkrisen dieser Lokalisation nicht mehr möglich, da die Hämatopoese sich dann nicht mehr in den Mittelhand - bzw. Mittelfuß-Knochen abspielt.

Osteomyelitis / Septische Arthritis

Wenn bei febrilen Patienten Knochen-bzw. Gelenkschmerzen und Schwellung über den schmerzenden Partien mehr als 5 Tage anhalten, muß eine Osteomyelitis / eitrige Arthritis ausgeschlossen werden: Blut-und Stuhlkulturen (Salmonellen!), Ultraschall der betroffenen Stelle: subperiostaler Erguss > 6 mm spricht für Osteomyelitis. Erguß punktieren für Bakteriologie, evtl. Gelenkaspiration. Es gibt kein  bildgebendes oder nuklearmedizinisches Verfahren das in der Lage ist, zwischen Infarkt und Osteomyelitis zu differenzieren! MR bzw. Knochenszinti kann nicht zwischen Infarkt und Osteomyelitis unterscheiden.

Differentialdiagnostisch sehr wichtig ist die Schmerzqualität. Patienten mit Osteomyelitis /Arthritis, die älter als 6 Jahre sind können angeben, dass diese Schmerzen “anders” sind als bei Schmerzkrisen.

Therapie mit Antibiotika, die wirksam sind gegen Salmonellen, Staphylokokken, Streptokokken, H. influenzae.

Fieber

Alle Sichelzellpatienten, die anhaltendes Fieber >38,5°C haben (zwei Messungen im Abstand von 1 Stunde) ohne klin. Zeichen einer Infektion (Luftwege, GI, ) müssen untersucht werden. Auch erwachsene Sichelzellpatienten haben ein erhöhtes Sepsis-Risiko. Sichelzellpatienten, die ambulant antibiotisch behandelt werden, müssen täglich gesehen werden. Antipyretika dürfen, vor allem bei Kindern < 5 Jahren, auf keinen Fall gegeben werden, um das klinische Bild nicht zu verschleiern.

Patienten <  5 Jahre:

• stationäre Aufnahme, unabhängig vom klinischen Zustand, wenn bei der Untersuchung nicht eine eindeutige Fieberursache gefunden wird: HWI, Infekt d. ob. Luftwege, Gastroenteritis

Patienten > 5 Jahre:

• stationäre Aufnahme abhängig vom klinischen Zustand
• wenn ambulant, tägliche Kontrolle

Untersuchungen:

Labor:

• Blutbild, Retis, Blutkultur

je nach Klinik:

• Röntgen Thorax
• Urinstatus, Urinkultur
• evtl. Rachenabstrich
• evtl. Mycoplasmentiter
• LP bei Meningismus

bei Vd. auf Osteomyelitis:

• lokales Röntgen, Ultraschall,
• Aspirat von Ergußsubperiostal bzw. Gelenk,
• Stuhlkultur (Salmonellen?)

Antibiotika: müssen wirksam sein gegen S.pneumoniae und H.influenzae und evtl. gegen Salmonellen ( Ciprofloxacin)

Bei Fieber unklarer Ursache: alle Kinder < 5 Jahre, auch bei gutem AZ, und alle Patienten > 5 Jahre die krank wirken

• Ampicillin  oder Cefotaxim I.V.

Bei Meningitis vor Erreger-Identifizierung:

• Cefotaxim ( CAVE: nach Gabe von Ceftriaxon wurde bei Sichelzellpatienten letal verlaufende Hämolysen beobachtet!)

Bei Verdacht auf Osteomyelitis:

• Ampicillin + Oxacillin bzw. Clindamycin
• bei Verdacht auf Salmonellen-Osteomyelitis: Ciprofloxacin

Bei abdomineller Symptomatik:

• Ampicillin + Metronidazol

Cave:Salmonellensepsis bei Sichelzellpatienten geht mit einer Mortalität von ca. 25% einher. Häufig Multiorganversagen.

!  Frühzeitige Austauschtransfusion indiziert  !

Transfusionen/Aderlässe

Transfusionen bzw. partielle Austauschtransfusionen sind bei Sichelzellpatienten nur in aussergewöhnlichen Situationen indiziert, um entweder den akut abgefallenen Hämoglobinspiegel zu heben oder akut oder über längere Zeit den Anteil an HbS zu senken. Indikationen und Art der Transfusion sind aus der Tabelle 1 ersichtlich. Bei Individuen mit Sichelzell-ßThalassämie besteht keinerlei Indikation für ein chronisches Transfusionsprogramm wie bei der Thalassämia major, da es bei dieser doppelt heterozygoten Erkrankung nicht zu einer klinisch relevanten ineffektiven Erythropoese kommt.

Hauptindikationen für

Transfusionen bzw. partielle Austauschtransfusion

Technik des manuellen partiellen Austausches:

75% des Blutvolumens des Patienten ( d. h. 75 ml / kg KG x 0,75) wird entfernt und mit der gleichen Menge Ery-Konzentrat + physiologische Na Cl ( im Verhältnis 2 : 1) ersetzt.  Beispiel: für den partiellen Austausch eines 30 kg schweren Patienten müssen 1700 ml Blut entfernt und mit 1130 ml Ery-Konzentrat + 570 ml physiologischer Kochsalzlösung ersetzt werden. Es ist nicht notwendig, FFP zu verwenden. Der Austausch kann entweder über einen zentralen Katheter oder über zwei großlumige periphere Katheter, einer in jeder Ellenbeuge, durchgeführt werden. Die Dauer des Austausches sollte 2 ½  Stunden nicht überschreiten. Um eine HbS-Konzentration von < 30% zu erreichen, kann es notwendig sein, den partiellen Austausch am nächsten Tag zu wiederholen.

Optimal ist eine Austauschtransfusion mittels Erythrozytapherese, da es dadurch, wenn korrekt durchgeführt, nicht zu einer Eisenüberladung kommt .

Technik  des “modifizierten partiellen Austausches”, z. B. bei Akutem Thoraxsyndrom, um Transfusion effektiver zu machen, vor allem bei Ausgangs-Hämoglobin > 6 g/dl:

• Aderlass von 10-15 ml/ kg KG des Patienten, über 2. Zugang die gleiche Menge 0.9% Na Cl; anschließend Transfusion von EK

Vorsichtsmaßnahmen bei chronischem Transfusionsprogramm:

• Untergruppengleiches Blut (Rhesus, Kell)

Verzögerte Hämolytische Transfusions-Reaktion (DHTR) bzw. Hyper -Hämolyse-Syndrom (HHS). Eine seltene aber lebensbedrohliche Transfusions-Komplikation, die überwiegend bei Patienten mit Hämoglobin-Krankheiten auftritt, die transfundiert wurden bei Schmerzkrisen oder Akutem Thoraxsyndrom. Bei  DHTR kommt es zur Zerstörung der transfundierten, bei HHS sowohl der transfundierten als auch der eigenen Erythrozyten durch Allo-und Auto-Antikörper sowie eine Complement-Reaktion. Klinisch manifestiert es sich 6 - 10 Tage nach einer Transfusion durch Schmerzen wie bei einer Schmerzkrise, Fieber und einem drastischen Hb-Abfall, Hämoglobinurie, Retikulopenie (bei HHS), Anstieg der LDH. der Coombs-Test kann, muß aber nicht positiv sein. Es darf auf keinen Fall transfundiert werden. Therapeutisch sind eingesetzt worden Corticoide, IVIG, Rituximab, Epo und Eculizumab. (s. Literatur Pirenne)

Cave Hyperviskositäts-Syndrom: Es muß dringend davor gewarnt werden, Sichel zellpatienten, die keine akuten Probleme haben, über den für sie “normalen” Hb-Wert (üblicherweise zwischen 6 - 8 g/dl) zu transfundieren lediglich in der Absicht, ihr Hämoglobin in einen “normalen” Bereich zu bringen (Serjeant 2003).Durch Gefäßreaktionen kommt es zum sog. Hyperviscositäts-Syndrom, das gekennzeichnet ist durch arteriellen Hypertonus, Krampfanfälle, Hirnblutung und evtl. Tod

Chelat-Therapie

Dauertransfundierte Sichelzellpatienten entwickeln auf Dauer eine Eisenüberladung. Das Serum-Ferritin ist bei diesen Patienten nicht aussagekräftig, da es beeinflußt wird u.a. von Schmerzkrisen, Infektionen und Inflammation. Indikation zur Chelattherapie ist das Ausmaß der Eisenbelastung der Leber, die gemessen wird durch eine MR-Methode, das sog. Ferriscan. Ferriscan-Untersuchungen sind an 19 Kliniken bzw. Praxen in Deutschland möglich. Auskunft erteilt http://www.resonancehealth.com

An einigen Kliniken gibt es MRT - Methoden der Lebereisenmeßung, die mit Ferriscan vergleichbare Ergebnisse liefern.

Aderlässe

Aderlässe sind bei Sichelzellpatienten notwendig in Situationen, in denen die hohe Viskosität des Blutes zu Krankheitsmanifestationen führt. Dies ist relativ häufig der Fall bei HbSC-Patienten, deren Hämoglobinwerte 13 g/dl erreichen können. Bei Patienten mit Hörsturz muß sofort ein Aderlaß durchgeführt werden, da der Hörverlust sonst irreversibel ist. Führt der Aderlaß nicht zur Besserung muß vor Cortisongabe eine Austauschtransfusion durchgeführt werden. Bei HbSS bzw. HbSßThal Patienten steigt unter der Behandlung mit Hydroxycarbamid nicht nur das HbF sondern auch das Gesamt-Hb an. Bei Hb-Werten > 9 g/dl können vermehrt Schmerzkrisen auftreten, aber auch Schwindelattacken oder Hörstürze. In einer solchen Situation sollte durch Aderlässe ein Hb-Wert < 9 erzielt werden. Bei HbSC-Patienten mit häufigen Schmerzkrisen, die ein Hb > 10 haben,  ist Hydroxycarbamid absolut kontraindiziert, da es nicht nur den HbF-Anteil im Blut vermehrt, sondern auch zu einem Anstieg des Gesamt-Hämoglobins führt. Diese HbSC brauchen regelmäßige Aderlässe.

Technik des Aderlasses: Entnahme von 10 - 15 ml Blut / kg Kg und gleichzeitig oder anschließende Gabe der gleichen Menge 0,9% Na Cl. Eine entsprechende Flüssigkeitsmenge kann auch getrunken werden.

HbSC - Patienten, deren Hb > 11,5 g/dl ist, brauchen vor einem längeren Flug ( > 6 Std.) einen Aderlass um Schmerzkrisen während oder nach dem Flug zu verhindern.

Aderlässe können nicht die Entstehung der proliferativen Retinopathie bei HbSC-Patienten verhindern, können aber oft ein Fortschreiten der retinalen Veränderungen aufhalten.

Milzsequestration

Vorkommen

• bei HbSS-Patienten: meist Kinder < 6 Jahre
• bei Patienten mit doppelt heterozygoten Sichelzellkrankheiten (Sichelzell-ßThalassämie, HbSC-HbSLepore - Erkrankung) möglich bis ins Erwachsenenalter
• oft ausgelöst durch Infektion (Pneumokokken; Parvovirus B19!!)

Klinik und Labor

• Milz sehr groß, manchmal druckschmerzhaft
• Hypovolämischer Schock
• Hb-Abfall >3g/dl unter Normalwert für den Patienten (= große Milzsequestration)
• Hb-Abfall <3g/dl unter Normalwert für den Patienten (= kleine Milzsequestration)
• ausgeprägte Retikulozytose (oft 400-500%0), evtl. Thrombopenie; bei gleichzeitiger Parvovirus B19 Infektion Retikulopenie!

Therapie

1. akut

• 1. Volumen auffüllen
• 2. sofortige Transfusion (Hb von 8g/dl anstreben; nach Gabe von 50% des berechneten Transfusionsvolumens Pause einlegen, Hb bestimmen; restliche 50% des Blutes nur geben, wenn Hb von 8 g/dl noch nicht erreicht)
• 3. sorgfältige Überwachung des Kreislaufes, am besten durch Messen des zentralen Venendruckes, da unter Transfusion das in der Milz gepoolte Blut wieder mobilisiert wird. Cave Hyperviskositäts-Syndrom!
• 4. Penizillin I.V. (nach Abnahme von Blutkulturen)

2. nach akuter Episode

• Splenektomie unabhängig vom Alter nach

  1 großen Milzsequestration bzw. nach > 2 kleinen Episoden .

Mehr als die Hälfte der Kinder haben erneute Milzsequestrationen innerhalb kurzer Zeit. Das chronische Transfusionsprogramm bis zum Erreichen des 2. Lebensjahres, das vor einigen Jahren empfohlen wurde, hat sich nicht bewährt.

Prophylaxe

Eltern von Säuglingen und Kleinkindern mit Sichelzellkrankheit müssen das Palpieren der Milz lernen, bei jedem Wickeln anwenden und bei Tastbefund unter li Rippenbogen die Klinik aufsuchen.

Leber-Sequestration

Vorkommen

• alle Altersgruppen, meist bei Infekten

Klinik und Labor

• vergrößertes Abdomen, epigastrische Schmerzen
• vergrößerte, schmerzhafte Leber, gelegentlich Ikterus (direktes Bili erhöht, Transaminasen evtl. leicht erhöht)

Therapie

• I.V.Hydrierung, Analgetika, Antibiotika;  evtl. partielle Austaustransfusion

Hepatopathie, chronisch

Vorkommen

• je älter Sichelzellpatienten werden, desto häufiger treten Leber-Schädigungen auf (Patienten ab 25. -  30. Lebensjahr), die, wenn nicht erkannt bzw. nicht behandelt werden, zur Zirrhose führen

Ursachen

• virale Hepatitiden
• Autoimmun-Hepatitits
• Eisenüberladung durch Transfusionen ohne ausreichende Chelat-Therapie
• Alkoholabusus (selten bei Sichelzellpatienten)
• Sichel - Hepatopathie durch rezidivierende intrahepatische Vaso-Okklusionen

Klinik und Labor

• frühes asymptomatisches Stadium: erhöhtes direktes Bilirubin,erhöhte gamma gT,

• späteres Stadium: hohes direktes Bili, erhöhte gamma GT und Transaminasen, Hypo-Albuminämie

• spätes Stadium: zusätzlich pathol. Fibroscan, sehr häufig auch Proteinurie und Niereninsuffizienz (Hepato-renales Syndrom)

• Zirrhose

  mit Ascites, Ösophagus-Varizen

Therapie

• bei Eisenüberladung effiziente Chelat-Therapie, Dokumentation der Leber-Eisenüberladung durch FerriScan

• wenn hohes direktes Bilirubin nicht durch Steine in den intrahepatischen Gallenwegen erklärt werden kann, Nachweis der Leberschädigung durch Biopsie und Etablierung eines chronischen Austauschtransfusions-Regimes (wenn möglich Erythrozytapherese); damit kann die Entwicklung zur Zirrhose verhindert werden

Aplastische Krise

Vorkommen

• möglich bei allen Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie, d. h. auch bei Sichelzellpatienten

Ursache

• Parvovirus B19; selten andere Erythro-Viren

Klinik

• fieberhafter Infekt, oft schweres Krankheitsgefühl, Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen; in ca. 20 % wird Milzsequestration ausgelöst!

kein Exanthem; Patienten sind infektiös während der Aplasie!

Diagnose

• innerhalb von wenigen Tagen Abfall des Hb auf 3-4g/dl; völliges Fehlen der Retikulozyten;
• Parvovirus-IgM-Titer positiv

Therapie

• Transfusion

Verlauf

• Aplasie dauert meist 5-7 Tage
• Parvovirusinfektion hinterläßt lebenslange Immunität

Akutes Thorax-Syndrom

Thorax-Syndrom (ATS)

Ursache

• in ca. 40-50% Fettembolien aus dem Knochenmark (Schmerzkrise vorher!)

• nach operativen Eingriffen, wenn nicht auf Vermeiden von Hypoventilation geachtet wird

• Hypoventilation bei schlecht überwachter Analgesie mit hohen Opiat-Dosen

• Überwässerung bei Behandlung einer Schmerzkrise

• seltenere Ursachen: Infekte (viral, Mycoplasmen, sehr selten bakteriell), Lungenödem durch Überwässerung

Alle diese auslösenden Ursachen können zu einer Gefäßreaktion führen, die vergleichbar ist mit einer Sequestrationskrise in anderen Organen: beim klassischen ATS sinken Hb und Thrombozyten rapide ab.

Vorkommen

• alle Altersstufen

Klinik und Diagnostik

• sehr häufig vorausgegangene Schmerzkrise
• Thoraxschmerzen mit T-shirt-Ausbreitung
• Fieber, Tachypnoe, Tachycardie
• Husten ist spätes Symptom
• Röntgen: beidseits basal beginnende Konsolidierung
• Schmerzen, Tachypnoe, Fieber, Tachycardie gehen röntgenolog. Zeichen voraus!

Therapie

• Oxymeter-Kontrolle, bei Hypoxie O2 Gabe
• vorsichtige I.V. Hydrierung (cave Überwässerung!), Analgetika, Antibiotika
• Spirometrie, Atemgymnastik
• bei bronchospasmus Inhalation von Bronchodilatoren
• frühzeitige Transfusion
• Hydroxycarbamid-Therapie nach erstem ATS

Bei klinischer Verschlechterung oder PO2< 80 mmHg (<11KPa): Austauschtransfusion

Bei Azidose und/oder Hypoxie: Beatmung, NO-Inhalation wird diskutiert

Es gibt keine Indikation zur Antikoagulation beim ATS

Girdle Syndrom

(Paralytischer Ileus)

Ursache

• wahrscheinlich Infarkte der Mesenterial-Gefäße

Vorkommen

• alle Altersstufen

Klinik und Diagnostik

• massiv geblähtes Abdomen, fehlende Darmgeräusche
• Erbrechen, Schmerzen um die Taille, keine Abwehrspannung
• Rö-Thorax: oft bds. basale Infiltrate
• Rö-Abdomen: maximal dilatierte Darmschlingen, Spiegelbildung

Therapie

• I.V. Hydrierung, keine orale Flüssigkeit
• Magensonde
• Analgetika, wenn andere Schmerzursachen (Appendizitis, Cholezystitis, Ulcus) ausgeschlossen
• Austauschtransfusion bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Anhalten des Ileussymptomatik > 24 h
• Laparotomie kontraindiziert!! Chirurgen fernhalten!

Gallensteine

Vorkommen

• bei Patienten < 18 Jahre in 30 %
• bei Patienten > 30 Jahre in 70 %

Therapie

• Cholezystektomie  bei Beschwerden (Meteorismus, Völlegefühl, Koliken); in einigen Zentren wird empfohlen, Gallensteine laparoskopisch zu entfernen sobald sie diagnostiziert sind, auch ohne Symptomatik

• bei laparoskopischer Cholezystektomie weniger postoperative Komplikationen

Cholezystitis

Therapie

• Konservative

  Therapie mit Hydrierung und Antibiotika

• Cholezystektomie

  ca. 6 Wochen nach akuter Episode

Hyperbilirubinämie-Syndrom

Vorkommen

• Vor allem bei HbSS Patienten; bei Kindern: meist milder Verlauf, nur hohes Bili, guter AZ; bei Adoleszenten/Erwachsenen: meist schwerer Verlauf, starkes Krankheitsgefühl, hohe Transaminasen, drohendes Nierenversagen

Klinik

• extremer Ikterus mit (Erwachsene) oder ohne (Kinder) sonstige Symptome bzw. Krankheitsgefühl

Diagnose

• Bilirubin > 13 mg/dl (oft 50 - 80 mg/dl), ca. 50% direkt; Transaminasen normal bis stark erhöht, evtl. pathol. Gerinnungsstatus, evtl. Nierenversagen

Therapie

• sofortige partielle Austauschtransfusion wenn zusätzlich zur Hyperbilirubinämie beeinträchtigter AZ, Transaminasenerhöhung, patho. Gerinnung oder Nierenbeteiligung.
• wenn, wie meist bei Kindern, nur Hyperbilirubinämie bei gutem AZ und normalen Transaminasen und Kreatinin: Abwarten

Hypersplenismus

Vorkommen

• Bei Patienten mit Sichelzell-ß+Thalassämie kann die Milz bis ins Erwachsenenalter vergrößert sein. Sie hat bei diesen Individuen auch noch eine Rest-Funktion. Ein Hypersplenismus mit Panzytopenie kann ab dem 10. Lebensjahr entstehen

• Viele chronisch transfundierte Patienten entwickeln Hypersplenismus.

• Bei Patienten, die Hydroxyurea nehmen, kann sich (bei jungen Kindern) die Rückbildung der Milz verzögern bzw. (bei älteren Kindern und Erwachsenen) die Milz wird wieder palpabel und es entwickelt sich ein Hypersplenismus.

• bei allen Individuen mit noch erhaltener Milz besteht das Risiko der Milzsequestration, unabhängig vom Alter

Therapie

• Wenn die Splenomegalie mit extrem niedrigen Hb-Werten oder mit einer Panzytopenie einhergeht, ist die Splenektomie indiziert.

Hüftkopf- Humeruskopfnekrosen

Häufigkeit: Bis zum 30. Lebensjahr haben 30 - 50% aller Sichelzellpatienten eine Aseptische Knochennekrose erlitten, meist am Hüftkopf, seltener am Humeruskopf. Hüftkopfnekrosen können auch schon vor dem 10. Lebensjahr vorkommen.

Risikofaktoren: HbSC, Sichel-ß Thal; sehr häufige Schmerzkrisen; relativ hohes Hb und/oder niedriges MCV

Diagnostik: Röntgen bzw. MRT (Nekrosen sichtbar wenn Rö noch unauffällig)

Frühsymptome: Schmerzen in der Leiste, im Gesäß, im Knie bzw. Schmerzen beim Gehen

Therapie: Es gibt keine einheitlichen Therapieempfehlungen für Sichelzellpatienten mit Hüftkopfnekrosen. Ziel jeder Therapie muß sein, Schmerzen zu vermindern und die Funktion möglichst lange zu erhalten. Folgende Verfahren werden angewendet:

• Kinder < 10 Jahren:

  • initiale kurze Ruhigstellung, Analgetika; dann wieder Belastung;
  • Entlastung durch Thomas-Schienen werden nicht mehr empfohlen, da sie zu einer Muskelatrophie der ruhiggestellten Extremität führen

• Patienten > 10 Jahren:

  • In frühen Stadien (Fikat Std. I - II, d.h. es ist noch nicht zu Einbrüchen der Zirkumferenz des Gelenkkopfes gekommen) hat sich die Schenkelhals-Bohrung (Core decompression, Styles 1996)) bewährt (Entnahme eines Knochenzylinders aus dem Femurhals) zur Druckentlastung. Die Injektion von autologen Stammzellen in den Bohrkanal wird empfohlen (Hernigou 2008).

  • In späteren Stadien kann durch eine Umstellungs-Osteotomie Schmerzfreiheit erreicht werden.

Die Endoprothese  ist indiziert, wenn durch Anbohren keine Schmerzfreiheit erzielt wird.

Je älter Sichelzellpatienten werden, desto häufiger treten auch Humeruskopfnekrosen auf. Auch bei diesen Nekrosen ist im Frühstadiumein Anbohren indiziert.

Es ist im Interesse unserer Patienten, die Betreuung einer so komplexen orthopädischen Komplikation wie es die Hüftkopfnekrose darstellt, in eine Hand zu geben.

Prof. Dr. M. Rudert an der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg hat in den letzten Jahren Erfahrung gesammelt mit Sichelzellpatienten und sich bereiterklärt, unseren Patienten mit Hüftkopf - bzw. Humeruskopfnekrosen konsiliarisch zu Verfügung zu stehen bzw. sie zu betreuen. Termine können vereinbart werden unter der Tel-Nr. 0931-8031102(Sekretariat)

Priapismus

Vorkommen

• meist > 5 Jahre

Männliche Patienten bzw. Eltern müssen frühzeitig informiert werden über die Möglichkeit des  Auftretens eines Priapismus. Werden kurze, rezidivierende Episoden von Priapismus (stuttering priapism) dem betreuenden Arzt nicht mitgeteilt, werden sie nicht behandelt. Das Risiko einer langandauernder Priapismus-Episode ist dann groß.

Nächtlicher Priapismus scheint sehr häufig mit nächtlichen Hypoxien einherzugehen. Deshalb wir heute empfohlen, bei Priapismus im Schlaflabor nach hypoxischen Episoden zu suchen. Wenn solche Episoden auftreten, kann nächtliche Sauerstoffgabe Priapismus verhindern.

Therapie bzw. Prophylaxe

1. rezidivierende, kurze Episoden (sog. “stuttering priapism”)

Etilefrin (Effortil, alpha-adrenerger Agonist)

• 5 - 10 mg po abends alle 4 Std., Wecker stellen, um um 03.00 Uhr eine Dosis zu nehmen. Dieses Regime 2 Wochen versuchen

wenn Episoden auch tags auftreten, Effortil 5 - 10 mg  2x über Tag

Wenn kein Erfolg kann Cyproteron, Tadalafil bzw. Terbutalen eingesetzt werden (Urologe!)

2. Priapismus > 3 Stunden

wenn keine Rückbildung unter Hydrierung, Wärme, Analgetika, Blasenkatheter wird von einigen Arbeitsgruppen folgendes empfohlen:

• Drainage der Corpora cavernosa über G 23 Butterfly, anschließend 1-2 x intracavernöse Injektion von 6 mg. Effortil.

• alternativ (da Effortil zur Injektion seit 07/05 nur noch über Internationale Apotheke erhältlich):

• Methylenblau 25 mg (Kinder) bzw. 50 mg (Erwachsene) intracavernös oder

• Epinephrin (Suprarenin) 10 ml einer 1: 1 000 000 Lösung intracavernös (Herstellung der Verdünnung: 1 ml einer 1: 1 000 Lösung Epinephrin in 1 Liter 0,9% Na Cl)

bei rezidivierenden, langen Episoden

• Patienten werden angelernt, selbst mit Butterfly-Nadel (G 25 oder 27)  6 mg Effortil intracavernös zu injizieren wenn unter Hydrierung Priapismus > 1 Std. anhält

Nach partiellen Austauschtransfusionen bei Priapismus wurden neurologische Komplikationen beschrieben.

Schmerzlose Hämaturie

Vorkommen

• bei ca. 4 % der HbS-Heterozygoten
• bei Homozygoten häufiger, vor allem in der Schwangerschaft

Ursache

• meist Papillen-Nekrose; in 80% Blutung aus linker Niere

Differentialdiagnose

• Glomerulonephritis, Tuberkulose, Steine, Tumor, Harnwegsinfekt

Diagnose

• US;

Therapie

• Bettruhe, Hydrierung, Alkalisierung des Urins

• Desmopressin IV oder Tranexamsäure 1 g alle 6 Std. po

• evtl. partielle Austauschtransfusion bei Nichtsistieren der Blutung

Proteinurie

Proteinurie kann das erste Anzeichen sein für eine sich entwickelnde Niereninsuffizienz. Bei Patienten > 6 Jahren jährlicher Urinstatus unerläßlich.

Wenn Proteinurie nachgewiesen, muß Proteinausscheidung im 24 Std-Urin bestimmt werden. ACE- Hemmer werden inzwischen bei einer Proteinurie > 0,3 g/l empfohlen. Dadurch kann in vielen Fällen eine Niereninsuffizienz über Jahre hinausgeschoben werden. Die zusätzliche Behandlung mit Hydroxycarbamid kann die Nierenfunktion günstig beeinflussen.

Hyposthenurie

Vorkommen

• Bei fast allen Sichelzellpatienten ist spätestens ab dem 3. Lebensjahr die Konzentrationsfähigkeit der Niere stark eingeschränkt. Enuresis ist sehr häufig.

Therapie

• Keine Flüssigkeitseinschränkung! Sichelzellpatienten sind zur Verhinderung von Schmerzkrisen (Viskosität muß niedrig bleiben) auf höhere Flüssigkeitszufuhr angewiesen als Gesunde. Die Flüssigkeitszufuhr wird normalerweise durch das Durstgefühl geregelt.

• Wichtig ist, Eltern und Kinder über die Zusammenhänge aufzuklären und ihnen zu versichern, daß die Enuresis nur sehr selten bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt.

Hyperurikämie

Fast alle Sichelzellpatienten > 10 Jahren haben erhöhte Harnsäurewerte im Serum, die jedoch keiner Therapie bedürfen. Es kommt extrem selten zu Gicht-Symptomatik.

ZNS-Infarkte

Vorkommen

• ohne Prävention 11% der HbSS, HbSß°thal, HbSD, HbSOArab - Patienten bis zum 18. Lebensjahr

Klinik

• fokale motorische Ausfälle, Hemiparese; bei Kindern mit plötzlicher Bewegungseinschränkung ohne Schmerzen(können nicht mehr stehen oder laufen) muß an ZNS Infarkt gedacht werden

• Bewußtseinstrübung, Sprach-oder Sehstörung

Diagnostik und Therapie

• gründliche neurologische Untersuchung

• sofortige partielle Austauschtransfusion um HbS auf < 30% zu senken und das Ausmaß der zerebralen Nekrosen zu minimieren

• NMR, wenn NMR nicht zur Verfügung steht, CT nach ca. 4 Tagen

• wenn bei klinisch eindeutigem Bild MR bzw.CT negativ, muß ein MR- Angio durchgeführt werden. Da in ca. 60% der ZNS-Infarkte mit Rezidiven gerechnet werden muß, müssen Patienten nach ZNS-Infarkt lebenslänglich auf ein chronisches Austauschprogramm gesetzt werden, um das HbS <30% zu halten. Ein durchgemachter ZNS-Infarkt ist eine Indikation zur Stammzelltransplantation

• Trans-Cranielle Doppler Sonographie = Methode zur Diagnose von Gefäßstenosen. Nur die nach Adams standardisierte Methode ist verläßlich.

Möglichkeit zur frühzeitigen Erfassung von Veränderungen der basalen Arterien bei Patienten mit homozygoter Sichelzell- bzw. HbSD, HbSOArabicum und HbSß0Thal-Krankheit im Alter von 2 - 16 Jahren. Jährliche Messung, bei grenzwertigem Ergebnis Wiederholung nach 3 Monaten, bei pathol. Werten (> 200 cm/sec) Beginn eines chron. Transfusionsprogrammes um das HbS < 30% zu halten. Nach 3 Monaten TCDS Kontrolle und MRA. Wenn Normalisierung der Flußgeschwindigkeit und kein Nachweis von Stenosen im MRA kann evtl. überlappend das Transfusionsintervall verlängert werden unter gleichzeitiger Hydroxycarbamid-Gabe. Bei Fortbestehen der pathol. Flußgeschwindigkeit bzw. Vorhandensein von Stenosen muß das Transfusionsprogramm weiter geführt werden. In diesem Fall besteht eine Indikation zur Stammzell-Transplantation.

ZNS-Blutungen

Vorkommen

• meist ältere Kinder und Erwachsene zwischen 20 - 40 Jahren

Blutungen können sein: epidural, subdural, subarachnoidal, intraventrikulär, intracerebral; keine Prävention möglich

Klinik

• oft treten vorher starke Kopfschmerzen auf, ohne fokale neurologische Ausfälle
• Meningismus und Kopfschmerz bei subarachnoidaler Blutung
• sehr schlechte Prognose bei massiver Blutung

Diagnostik und Therapie

• CT
• partielle Austauschtransfusion
• Kraniotomie und Entleerung subduraler oder epiduraler Blutungen
• LP bei Verdacht auf subarachnoidale Blutung
• Angiographie und evtl. operative Entfernung von Aneurysmen bei subarachnoidaler Blutung
• Dauer des notwendigen Transfusionsregimes unklar.

HNO Probleme

Hohe Blut-Viskosität kann zu vermehrten Schmerzkrisen, aber auch zu Vaso-Okklusionen im Innenohr bzw. Gleichgewichtsorgan führen mit Hörsturz bzw. Vertigo. Die Blut-Viskosität hängt ab vom Hämoglobinspiegel bzw. Hct, aber auch von der Beschaffenheit der Erythrozyten. Abnorm geformte Erythrozyten wie Sichelzellen oder Targetzellen tragen erheblich zu den schlechten Fließeigenschaften des Blutes bei diesen Patienten bei.

90% aller erwachsener Patienten mit der Sichelzellkrankheit HbSC haben ein Hb > 10 g/dl (häufig sogar > 12 g/dl), d.h. die Viskosität ist auf Grund der abnormen Form der Erythrozyten sehr hoch. Auch HbSLepore Patienten brauchen Aderlässe, wenn das Hb ständig > 10 g/dl ist.

Ungewöhnlich hohe Hb-Werte (Hb > 9 g/dl) kommen aber auch bei HbSS bzw HbSßThal Patienten vor, vor allem dann, wenn sie Hydroxycarbamid (Litalir, Syrea, Siklos) nehmen.

1. Hörsturz

• bei Sichelzellpatienten mit Hörsturz muß der Hb-Spiegel bestimmt werden. Bei einem Hb > 9 g/dl ist sofort ein Aderlaß indiziert. Auf keinen Fall darf Cortison gegeben werden, bevor ein Aderlass durchgeführt wurde, da sonst schwere Schmerzkrisen ausgelöst werden. Durch den Aderlaß erübrigt sich in den meisten Fällen die Cortison-Gabe. Sollte der Aderlaß nicht zur Verbesserung des Hörens führen, muß, bevor Cortison gegeben wird, eine Austauschtransfusion durchgeführt werden..

2. Schwindel

• bei Hb-Werten > 9 g / dl ist ein Aderlaß indiziert. In manchen Fällen muß die Hydroxycarbamid-Dosis reduziert werden.

Ophthalmologische Probleme

1. Proliferative Retinopathie

Vorkommen

• bei ca. 70% aller Patienten mit HbSC-Erkrankung (meist Patienten westafrikanischer (bzw. Karibik + Süd-Amerika) Herkunft!) ab der 2. Lebensdekade
• bei Patienten mit HbSS und Sichelzell-ßThalassämie wesentlich seltener

Klinik

• Verschwommenes Sehen, Blindheit durch Glaskörperblutung bzw. Netzhautablösung

Diagnostik

• ab dem 7. Lebensjahr muß die Retina von HbSC-Patienten, ab dem 10. Lebensjahr die aller anderen Patienten mit Sichelzellkrankheit  jährlich bei völlig dilatierter Pupille untersucht werden.

Therapie

• frühzeitige Laser-oder Photokoagulation der neovaskularisierten Retinaareale

• Einsatz von anti VEGF (vascular endothelial growth factor)

• chirurgische Therapie bei Glaskörperblutung bzw. Netzhautablösung.

• Vor ophthalmologischen Operationen immer partielle Austauschtransfusion!

2. Traumatisches Hyphäma

Sichelzellpatienten mit traumatischem Hyphäma (Blut in der vorderen Augenkammer) müssen sofort einem Ophthalmologen vorgestellt werden, da sie ein hohes Risiko haben, gesteigerten Augeninnendruck zu entwickeln

Unterschenkel-Ulzera

Vorkommen

• am häufigsten bei HbSS-Patienten afrikanischer Herkunft

• meist ab dem 18. Lebensjahr

Klinik

• offene, nässende, sehr schmerzhafte Ulzera, meist im Knöchelbereich

Diagnostik

• Wundabstrich, systemische Antibiotika entsprechen dem Keim (meist Staph aureus)
• bei chronischen Ulzera evtl. MRT um Osteomyelitis auszuschließen
• auf keinen Fall: Biopsie des Ulkus

Therapie: am Wichtigsten ist Zusammenarbeit mit Wundexperten; wirksamste

Therapie-Modalität wäreRuhigstellung und Hochlagerung; aber kaum durchführbar, da es sich um junge, aktive, z.T. berufstätige Patienten handelt

• Lokale Therapie: Sauberhalten; Granulations-fördernde Verbände, evtl. Curettage von Belägen, Vermeiden von Trauma; Kompressionsverbände

• Hydroxycarbamid, falls nicht schon genommen; Hydroxycarbamid löst bei Sichelzellpatienten entgegen einer früheren Meinung, keine Ulzera aus.

• auf keinen  Fall: Spaltlappen-Deckung; wird sofort abgestoßen; keine Transfusionen, um Hb anzuheben

• Schmerztherapie: ausreichend systemische Analgetica der Stufe I (Novalgin) und Stufe II (Tramadol); evtl. Opiate notwendig; lokal applizierte Morphin-Lösung: 0,1% Morphin - Lösung oder in 1-2 ml aufgelöstes Oxycodon (5 oder 10 mg Tbl) können systemische Opiate einsparen helfen

• Einzelbeobachtungen: topisch appliziertes GM-CSF; topisch appliziertes Gel aus Stammzellen + Thrombozyten; topisches Na-Nitrat (2% Salbe); Fisch-Haut

Chirurgische Eingriffe

Folgendes Vorgehen wird heute empfohlen:

Partielle Austauschtransfusion

um das HbS auf < 30% zu senken:

1. bei schwerkranken, beeinträchtigten Patienten, die einen unaufschiebbaren chirurgischen Eingriff benötigen

2. vor größeren Eingriffen wie  Herz-oder Lungenoperation, neurochirurgischen und ophthalmologischen Operationen, Eingriffen in Blutleere.

Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist bei steady-state Hb - Werten um 7- 8 g/dl vor kleineren Eingriffen (AT, TE, Circumcision) keine Transfusion notwendig. Auch Splenektomie und Cholezystektomie, die häufigsten operativen Eingriffe bei Sichelzellpatienten, können bei Patienten in gutem AZ ohne vorherige Transfusion durchgeführt werden.

Bei jeder Allgemeinnarkose bei Sichelzellpatienten ist auf folgendes zu achten:

1. H y d r i e r u n g mit 1500 ml / m² 24 Std. von Beginn der Nüchternheit bis zur vollen oralen Flüssigkeitszufuhr.

2. O x y g e n i e r u n g

von Prämedikation bis zum vollen Wachsein, unter Oxymeterkontrolle.

3. V e r m e i d e n v o n   U n t e r k ü h l u n g

4. Postoperative Atemgymnastik

Bei größeren Eingriffen, vor allem bei Patienten mit Sichelzell-ßThalassämie und HbSC-Erkrankung, wird empfohlen, bis zur vollen Mobilisierung fraktioniertes Heparin s.c.zu geben.

Pubertät

ist verzögert, vor allem bei Knaben und untergewichtigen Patienten; verzögerte Pubertät hängt mit verminderter Muskelmasse bei Sichelzellpatienten zusammen.

Therapie

• Erklärung der Zusammenhänge Gewicht -und Pubertät und Versicherung, daß Pubertät, wenn auch später, fast immer spontan eintritt.
• evtl. kalorienreiche Zusatznahrung in Form von hochkalorischer Flüssignahrung

Kontrazeption

Risiken einer Schwangerschaft sind größer als Risiken der Pille

Es gibt keinen Nachweis, daß Sichelzellpatientinnen, die die Pille nehmen, ein größeres Thromboserisiko haben als Gesunde. Sichelzellpatientinnen, die um die Zeit der Menstruation gehäuft Schmerzkrisen haben ( 30% aller Sichelzellpatientinnen!) profitieren von einer überwiegend Progesteron-haltigen Pille.

Möglichkeiten der Kontrazeption:

1.Gestagen-Monopräparate

2. Depot-Präparat Medroxy-Progesteron I.M. alle 3 Monate( darunter weniger Schmerzkrisen, aber Risiko der Osteoporose)

3. Intrauterine Spirale (kein erhöhtes Infektionsrisiko!)

Pränatale Diagnostik

Eltern, die schon ein Kind mit Sichelzellkrankheit haben und weitere Kinder wünschen sowie Paare, die Träger der Sichelmutation bzw. der ß-Thalassämie-Mutation sind, sollten frühzeitig über die Möglichkeit der Pränatalen Diagnostik informiert werden.

Jedes Individuum hat ein Anrecht auf Information über das genetische Risiko, ein krankes Kind zu bekommen. Die persönliche Einstellung des betreuenden Arztes zur pränatalen Diagnostik bzw. zum Schwangerschaftsabbruch darf diese Informationspflicht nicht beeinträchtigen. Die Entscheidung für oder gegen pränatale Diagnostik ist eine Entscheidung der betroffenen Eltern und nicht des Arztes. Es ist nicht vertretbar  bei Familien bestimmter Religionszugehörigkeit (Islam, Katholizismus) von vorne herein davon auszugehen, dass die Pränatale Diagnostik sowieso nicht akzeptiert wird, es sich deshalb nicht lohnt, überhaupt darüber zu sprechen. Auf Zypern (griech. Orthodox, 19% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) und Sardinien (katholisch, 15% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) werden so gut wie keine Kinder mit Thalassämia Major mehr geboren, dank umfassendendem Träger-Screening und Information über die Pränatale Diagnostik. Auch der Islam verbietet den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischen Gründen nicht (siehe Literatur Zahed et al.)

Um festzustellen, ob der Fet homozygot HbSS bzw. doppelt heterozygot (HbSD, HbSß Thal) oder gesund ist (HbAA, HbAS, HbAD oder ß Thal Träger) werden in der 10. - 12. Schwangerschaftswoche durch Chorionzottenbiopsie fetale Zellen gewonnen, die mit molekularbiologischen Methoden untersucht werden. Ist der Fet betroffen, steht den Eltern die Option des Schwangerschaftsabbruches offen. Ist der Fet lediglich Träger eines der Merkmale (HbS, ß Thal) kann die Schwangerschaft ausgetragen werden ohne Angst vor der Geburt eines kranken Kindes.

Die Pränatale Diagnostik für Hämoglobinerkrankungen wird in Deutschland durchgeführt u. a. bei

• Institut für Humangenetik der Universität Münster, Vesaliusweg 12, 48129 Münster. Tel. 0251-8355432

• Prof. Dr. A. Kulozik, Univ.-Kinderklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 151, 69120 Heidelberg Tel 06221-564555

• Dr. rer. nat. Christa Aulehla-Scholz, Institut für Klinische Genetik, Olgahospital, Bismarckstr. 3, 70176 Stuttgart  Tel 0711 278-74008

• Pränatal Medizin München Lachnerstr. 20, 80639 München

Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist in Deutschland seit Juni 2012 erlaubt, es gibt aber kaum Erfahrung damit.Unsere Patienten haben sich bisher an Kliniken in Adana /Türkei und an die Freie Universität  Brüssel gewandt.

Schwangerschaft

Frauen mit Sichelzellkrankheit sind fertil, während die Fertilität bei Männern durch geringe Spermienzahlen und herabgesetzte Motilität vermindert ist.

Der Partner der Schwangeren muß so früh wie möglich untersucht werden, ob er Träger einer Hämoglobinopathie ist, um pränatale Diagnostik durchführen zu können.

Betreuung bei Sichelzellpatientinnen HbSS, HbSßThal, HbSD, HbSOArab die Hydroxycarbamid (HU) nehmen

Die offiziellen Empfehlungen sind immer noch, HU 3-6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen. Die Wirklichkeit sieht anders aus, da es unwahrscheinlich ist, dass eine Frau, die wieder von heftigen Schmerzen geplagt wird, schwanger wird. Es ist vertretbar, das HU entweder bei dokumentierter Schwangerschaft abzusetzen, aber auch, es weiter zu geben. (Habibi Revue Med Interne 2015) Die hypothetische teratogene Wirkung von Hydroxycarbamid (HU) beim Menschen beruht auf Daten von Tierversuchen in den 60er und 80er Jahren, bei denen Ratten bzw. Hamster ein Vielfaches (50-100x) der Dosis bekamen, die bei Sichelzellpatienten angewandt wird . Bei Kindern, deren Mütter oder Väter um den Zeitpunkt der Konzeption und/oder während der Schwangerschaft HU genommen hatten, wurden keine Fehlbildungen gesehen (Ballas 2009). Z.Z wird diskutiert, HU während der Schwangerschaft weiter zu geben (Savage 2015).

Jede

Schwangerschaft einer Sichelzellpatientin ist eine Hochrisiko-Schwangerschaft. Sorgfältige und regelmäßige pränatale Betreuung ist wesentlich für den günstigen Verlauf der Schwangerschaft. Sichelzellpatientinnen sollten doppelt so häufig gesehen werden verglichen mit Schwangeren ohne Sichelzellkrankheit . Regelmäßige Transfusionen während der Schwangerschaft vermindern die Morbidität der Mutter, haben aber keinerlei positive Auswirkung auf das Kind. Regelmäßige Transfusionen sind indiziert bei Patientinnen, die in der Vorgeschichte schwere Komplikationen hatten (Thoraxsyndrom, ZNS-Infarkte, schwere Schmerzkrisen) bzw. bei denen Hydroxycarbamid abgesetzt wurde und die jetzt wieder häufige/schwere Schmerzkrisen haben.

Stillen ist erlaubt unter HU, auch von offizieller Seit (Ware 2020). Ein Neubgeborenes einer Mutter, die die übliche Dosis HU einnimmt, müßte 10 Liter Muttermilch am Tag trinken, um eine pharmakologisch wirksame Dosis HU zu bekommen.

Einzelne Transfusionen können indiziert sein bei interkurrenten Komplikationen wie Akutem Thorax-Syndrom, symptomatischer Anämie.

Bei Schmerzkrisen in der Schwangerschaft können folgende Analgetika gegeben werden: PCM und Opiate während gesamter Schwangerschaft, NSAR (z.B. Ibuprofen) nur bis zur 28. SSW. Novalgin darf in der Schwangerschaft nicht genommen werden da es Hinweise gibt, dass es für eine erhöhte Leukämie-rate bei den Kindern dieser Mütter verantwortlich ist. Eine prompte Behandlung von Harnwegsinfekten ist wichtig.

Schwangere mit HbSC-Erkrankung oder HbSß+ Thal haben meist keine wesentlichen Probleme und benötigen nur sehr selten Transfusionen.

Schwangere Sichelzellpatientinnen sollten frühzeitig (25. SSW) Kontakt mit dem Zentrum, wo sie entbinden werden, aufnehmen. Entbindung kann vaginal erfolgen. Die Indikation zur Sectio wird auf Grund geburtshilflicher, nicht hämatologischer Kriterien gestellt. Eine regionale Anästhesie wird empfohlen, auch für eine Sectio.

Nach einer vaginalen Entbindung sollte 7 Tage lang, nach einer Sectio 6 Wochen lang Heparin s.c. gegeben werden, 2 x täglich 5000 I.U .

Knochenmarktransplantation-Stammzelltransplantation

Die Stammzelltransplantation (SZT) stellt eine  Möglichkeit der Heilung für Sichelzellpatienten dar.

Die Hauptschwierigkeit bei der Indikationsstellung ergibt sich aus der Tatsache, daß es sich zwar um eine Erkrankung mit möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen handelt, daß aber der individuelle Verlauf der Erkrankung nicht vorhersehbar ist.

Eine klare Indikation zur SZT ist: ein durchgemachter ZNS-Infarkt bei einem Patienten bzw.  auch alle  Patienten auf chronischem Transfusionsprogramm aus anderen Gründen (z.B. persistierende pathologische Flußgeschwindigkeiten in der Transcraniellen Doppler-Sonographie, schwere Schmerzkrisen bzw. gehäufte ATS bei Patienten, die nicht profitieren von Hydroxycarbamid).   Es wird empfohlen, alle HbSS, HbSD, HbSOArab bzw. HbSß°Thal-Kinder, die einen HLA-identischen Familienspender haben, zu transplantieren, auch ohne vorherige klinische Probleme.

Inzwischen gibt es eine nonmyeloablative Konditionierung für Erwachsene, die einen HLA-identischen Familienspender haben (Hsieh 2009).

Fremdspender - und haploidentische Transplantationen bei Sichelzellpatienten sind noch als experimentell einzustufen und sollten nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Wenn eine SZT in Betracht gezogen wird, sollte mit einem Transplantationszentrum, das Erfahrung mit Sichelzellpatienten hat, Kontakt aufgenommen werden, z.B. Prof. S. Corbacioglu Universitätsklinikum Regensburg

Seit Oktober 2019 läuft eine Studie, die Gentherapie für Sichelzellpatienten anbietet. Es gibt damit noch sehr wenig Erfahrung.

Hydroxycarbamid

Hydroxycarbamid, ein Zytostatikum, kann bei Sichelzellpatienten u. a. über eine HbF-Synthesesteigerung und eine Veränderung der Oberflächeneigenschaften der Erythrozyten die Häufigkeit und Schwere von Schmerzkrisen und Akuten Thorax-Syndromen reduzieren. Hydroxycarbamid wird inzwischen empfohlen für alle HbSS, HbSD, HbSOArab und HbSß°thal Patienten ab dem 9. Lebensmonat, bei HbSß+Thal Patienten bei häufigen schweren Schmerzkrisen, einem durchgemachten Akuten Thorax-Syndromen bzw. bei ständiger schwerer Anämie (Hb < 6 g/dl). Es gibt inzwischen Langzeit-Beobachtungen über > 25 Jahre. Teratogenität bei therapeutischen Dosen wurde bis jetzt nicht nachgewiesen. Bis jetzt wurde auch keine erhöhte Malignomrate bei behandelten Patienten beobachtet (Zeitraum 17 Jahre). Die wichtigsten Nebenwirkungen sind: Immunsuppression (opportunistische Infektionen), Azoospermie , Hypomagnesämie, Haut-und Nagel-Hyperpigmentierung, Gewichtszunahme, Myelosuppression

HbSC-Patienten mit Hb-Werten > 10g/dl sollten kein Hydroxycarbamid bekommen, sie profitieren von Aderlässen. Nur ca. 10% der erwachsenen HbSC-Patienten haben ständig ein Hb< 10g/dl. Bei Schmerzkrisen kann ein Versuch mit Hydroxycarbamid gemacht werden, u.U. begleitet von Aderlässen.

Voraussetzung für eine Therapie mit Hydroxycarbamid ist Kontinuität der ärztlichen Betreuung, regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild und Retis) zu erwartende Kompliance des Patienten bezüglich der häufigen Laborkontrollen und Dokumentation von Nebenwirkungen. Jungen Männern kann vor Beginn einer Hydroxycarbamid-Therapie eine Sperma-Kryokonservierung angeboten werden. Die Kosten der Kryokonservierung werden allerdings von den Kassen nicht übernommen.

Probleme erwachsener Sichelzellpatienten

siehe auch Leitlinien http://www.dgho.de/onkopedia/sichelzellkrankheit

Mit zunehmendem Alter leiden Sichelzellpatienten immer mehr unter chronischen Organschäden.

Kardial:

• Myocardiopathie (durch Minderdurchblutung des Myocards)

Diagnose:

• Doppler-Echographie, Herzkatheter

Therapie: - chron. Transfusionsprogramm

Pulmonal:

• Lungenfibrose, Pulmonaler Hochdruck (u. a. Folge der intravasalen Hämolyse)

Renal: oberer Normwert für Kreatinin ist bei Sichelzellpatienten mit den schwer verlaufenden Formen HbSS,HbSD, HbSOArab, HbSß°Thal  0,8 mg/dl.

• Niereninsuffizienz bei 5 - 10 % aller Patienten (Alter meist > 40 Jahre)

Diagnose:

• ansteigendes Kreatinin (bei Kreatinin von > 0,8 mg/dl Verdacht auf chron. Niereninsuffizienz!! Sichelzellpatienten haben normalerweise sehr niedrige Kreatinin-Werte)

• Zunehmende Anämie

• Zunehmende Proteinurie trotz ACE-Hemmern

Therapie: - chron. Transfusionsprogramm - Dialyse; evtl. Transplantation, dann allerdings gefolgt von chron. Transfusionsprogramm

Hämatologisch:

• Knochenmarksinsuffizienz (Panzytopenie) bei Patienten > 40 Jahre

Ursache: ausgedehnte KM-Nekrosen

ZNS:

• mit zunehmendem Alter haben manche Patienten abnorme MRTs durch sog. “silent infarcts”, die sich manifestieren können durch Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen, neuro-psychologische Auffälligkeit
• ZNS-Blutungen

Hepatisch:

• Leber-Infarkte können zu postnekrotischer Zirrhose führen

• Leber-Sequestrationen (Hepatomegalie, Hb-Abfall, Fieber, eingeschränkte Leberfunktionen, erhöhtes direktes Bilirubin, schweres Krankheitsbild).

• Akutes Leberversagen bei Hyperbilirubinämie; meist gefolgt von Niereninsuffizienz und Multiorganversagen

• Hepatopathie mit Fortschreiten zur Zirrhose; diagnostisch richtungsweisend sind ansteigende Werte für das direkte Bilirubin

  • Eisenüberladung durch Transfusionen ohne ausreichende Chelierung
  • Virus-Hepatitis
  • Auto-Immun-Hepatitis
  • Sichel-Hepatopathie (ohne die genannten Ursachen) durch intrahepatische Gefäßobstruktion

Therapie: - Austauschtransfusion bei Leber-Sequestration bzw. Akutem Leberversagen

• chronisches Austauschtransfusions-Programm (Erythrozytapherese) bei beginnender Hepatopathie

Knochen:

• Deckplatteneinbrüche, Osteopenie, Asept. Knochennekrosen

Augen:

• Proliferative Retinopathie (vor allem bei HbSC-Patienten)

iatrogen:

• Eisenüberladung durch chron. Transfusionen ohne effektive Chelat-Therapie

• Alloimmunisierung

Chronische Schmerzen

Erwachsene Sichelzellpatienten haben weniger häufig akute Schmerzkrisen. Dafür können bei einigen älteren Patienten chronische Schmerzen auftreten, die Patienten und Ärzte verunsichern:

• Patienten sind verunsichert, weil das Schmerzmuster plötzlich völlig anders ist. Die mühsam gelernte Taktik, mit akuten Schmerzen, die irgendwann wieder aufhören, umzugehen, funktioniert nicht mehr.
• Ärzte sind verunsichert, weil sie meisten nicht wissen, dass auch chronische Schmerzen zum Krankheitsbild gehören können.

Sowohl Ärzte als auch Sichelzellpatienten müssen akzeptieren, dass es im Rahmen der Grunderkrankung zu chronischen Schmerzen kommen kann. Den Patienten muß versichert werden, dass sie jetzt nicht noch eine andere Erkrankung haben. Ausnahme: gleichzeitige Rheumatoide Arthritis bei Patienten, die Schmerzen in den kleinen Gelenken (Morgensteifigkeit der Hände und Schmerzen in kleinen Gelenken!) haben

Ursachen chronischer Schmerzen können sein:

• Avaskuläre Nekrosen (Hüftkopf, Humeruskopf)
• Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper
• Arthropathien (vor allem Knie)
• Z. N. Multiplen Knocheninfarkten

Lediglich Schmerzen durch Avaskuläre Nekrosen können ursächlich angegangen werden (s. S. 10).

In allen anderen Fällen muß durch Einsatz von Analgetika und physikalischen Methoden versucht werden, die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Bei Rückenschmerzen durch Deckplatteneinbrüchen sollte auf keinen Fall ein Korsett getragen werden, das zur Atrophie der Rückenmuskulatur führt. Wesentlich sinnvoller ist, zusätzlich zu Analgetika, intensive Krankengymnastik zur Kräftigung der Rückenmuskulatur.

Bewährt haben sich als Basisanalgetika die Nicht-Steroidalen-Anti-Rheumatika. bei längerem Gebrauch muß allerdings alle 3 Monate die Nierenfunktion überprüft werden. Wenn die NSAR  nicht ausreichen, müssen sie kombiniert werden mit Retard-Opiaten wie Oxycodon (Oxygesic) oder Morphin (MST). Patienten müssen lernen, die kleinstmögliche Menge zu nehmen, die ihre Schmerzen kontrolliert.

In manchen Fällen ist eine Änderung der Lebensgewohnheiten bzw. eine Veränderung des Arbeitsplatzes (Umschulung) notwendig.  Physiotherapie, Wärme oder Akupunktur können hilfreich sein.

LITERATUR

• Adams RJ, McKie VC, Hsu L et al: Prevention of first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on trancranial doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998; 339:5-11

• Hernigou P, Poignard A, Zilber S, Rouard H: Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop 2008; 43: 40-45

  .

• Hsieh MM, Kang FM, Fitzhugh CD et al: Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for sickle cell disease. N Engl J med 2009; 361: 2309-2317

• Serjeant G: Blood transfusion in sickle cell disease: a cautionary tale. Lancet 2003;361:1659-1660

• Styles LA, Vichinsky EP: Core decompression in avascular necrosis of the hip in sickle-cell disease. Am J Hematol. 1996; 52:103-107

• Zahed L, Bou-Dames J: Acceptance of first trimester prenatal diagnosis for the haemoglobinopathies in Lebanon. Prenat Diagn 1997; 17:423-428

Weitere Literatur unter www.sichelzellkrankheit.de

Kontaktadressen Dr.med. Roswitha Dickerhoff

Tel 0176 30173215

E-mail: r.dickerhoff(at)t-online.de

Hämoglobin-Laboratorium:

Prof. Dr.med. H. Cario

Universitäts-Kinderklinik

Eythstrasse 24

D-89070 Ulm

Tel. 0731-500-57219

E mail holger.cario(at)uniklinik-ulm.de

Über diese Sammlung

Eine kuratierte Sammlung aktueller Fachpublikationen zur Sichelzellkrankheit (Stand: Sommer 2024). Die Dokumente öffnen als PDF.

2024

• Stammzelltransplantation Haplo (Kassim)
• DHTR vs. Hyperhemolysis Syndrome (Lukin)
• Leg Ulcers Pathophysiology (Catella)

2023

• Ketanest bei Schmerzkrisen (Harris)
• Schmerzen nach Stammzelltransplantation (Leonard)
• Hepatopathie (Duvoux)

2022

• HbSC-Krankheit (Dickerhoff)
• Hydroxycarbamide in Pregnancy (Montironi)
• Management (Kavanagh)
• DHTR (Rossi)

2021

• Hydroxycarbamid Nebenwirkungen ESCORT Studie (De Montalembert)
• Sichel-Hepatopathie (Saeed)
• New drugs (Karkoska)
• Gene Therapy Crispr (Samuelson)
• Gene Therapy (Abraham)

2020

• Vitamin D in SCD (Dougherty)
• Hydroxycarbamide and breastfeeding (Ware)
• Leg ulcers Treatment (Montfort)

2019

• Renale, card., pulm. Probleme – ASH Guidelines (Liem)
• Transfusionsindikationen – ASH Guidelines (Han)
• Management of Adults (Howard)
• Stem Cell Transplantation haplo (Föll)

2018

• Hydroxycarbamid Guidelines (Qureshi)

2017

• Stem Cell Transplantation (SCT) – International Studie (Gluckman)

2015

• Acute Chest Syndrome Guidelines (Howard)

2013

• Acute Osteomyelitis and Bone Infarction in Children (Inusa)
• Migration and Hemoglobin Disease (Angastiniotis)

2012

• Hemoglobin SC disease complications (Lionnet)
• Penicillin Prophylaxis Cessation (McCavit)

2011

• Prenatal and Preimplantation Diagnostic in Hemoglobin Diseases (Traeger-Synodinos)

2010

• Prolonged Administration of Hydroxyurea (Voskaridou et al.)

2001

• Hydroxycarbamid nicht teratogen (Thauvin-Robinet)

2000

• Heterozygote HbS-Anlage (Dickerhoff)